PHƯƠNG PHÁP BIỆN LUẬN

PHƯƠNG PHÁP BIỆN LUẬN
 

BSCKI. Trần Thanh Tuấn

A Mục tiêu:
Sau khi đọc bài này người đọc có thể:
- Hiểu được các biện luận phân tích và biện luận tổng hợp
- Lựa chọn được phương pháp biện luận trong từng tình huống cụ thể
B. Nội dung
I. Giới thiệu
Phương pháp biện luận là khả năng lập luận có tính logic dựa trên những dữ liệu sẵn có ( triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, kết quả cận lâm sàng) để đưa ra một chẩn đoán bệnh lý có khả năng xảy ra nhiều nhất.
Trong thực tế biện luận có thể được trình bày bằng lời nói ( báo cáo) hoặc trình bày bằng văn bản ( phần biện luận trong bệnh án y khoa của sinh viên).
Khả năng biện luận lâm sàng nhanh hay chậm tùy thuộc vào đặc điểm của dữ liệu ( đơn giản hay phức tạp, rõ ràng hay mơ hồ) và kinh nghiệm lâm sàng ( người làm lâm sàng nhiều và lâu năm đưa ra chẩn đoán bệnh lý nhanh hơn người mới vào nghề).
II. Phương pháp biện luận
Có hai phương pháp biện luận thường được sử dụng
- Biện luận phân tích
- Biện luận tổng hợp
1. Biện luận phân tích:
Đối chiếu các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân với đặc điểm lâm sàng của một tình trạng bệnh lý.
Với cách phân tích này có 3 tình huống xảy ra.
+ Nếu phù hợp thì nghĩ đến bệnh lý đó và cần thêm các dữ kiện khác để củng cố chẩn đoán .
+ Nếu ít phù hợp thì không loại trừ và cần dùng thêm các dữ kiện khác để xác định hoặc loại trừ chẩn đoán.
+ Nếu không phù hợp thì loại trừ chẩn đoán
Ưu điểm của phương pháp này là không bỏ xót chẩn đoán. Thường dùng với các trường hợp triệu chứng không điển hình. Nhược điểm của phương pháp này là mất nhiều thời gian do đó nó không phù hợp cho việc chẩn đoán bệnh lý trong những tình huống khẩn cấp.
Các bước biện luận
+ Giới thiệu triệu chứng, giải thích tại sao dùng triệu chứng này để biện luận
+ Mô tả đặc điểm của triệu chứng
+ Liệt kê những nguyên nhân thường gặp của triệu chứng này.
+ Giả thuyết bệnh nhân bị bệnh A, nếu bệnh nhân bị bệnh A thì bệnh nhân sẽ có triệu chứng chứng gì. Đối chiếu triệu chứng của bệnh nhân với triệu chứng của bệnh A và kết luận.
+ Tương tự giả thuyết cho bệnh B, bệnh C...
Một ví dụ minh họa cho biện luận phân tích.
Bệnh nhân nam 50 tuổi.
Đến cấp cứu vì đau ngực.
Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân sốt nhẹ, kèm theo cảm giác mệt mỏi và đau nhức người. Thỉnh thoảng bệnh nhân có hắt hơi và chảy nước mũi trong. Bệnh nhân tự mua paracetamol uống, khoảng 2 ngày thì hết sốt và mệt mỏi.
Cách nhập viện 4 giờ, bệnh nhân đang ngồi uống bia với bạn ( lúc này bệnh nhân đã uống khoảng 2 lon bia). Bệnh nhân đột ngột cảm thấy đau dữ dội ở vùng giữa ngực. Bệnh nhân nhân có cảm giác đè nặng ở vùng ngực và không lan. Kèm theo bệnh nhân vã mồ hôi. Bệnh nhân lấy tay ôm ngực. Lúc này bệnh nhân có hít thở hay xoay người thì không còn đau tăng lên. Bệnh nhân được đưa đi nằm nghỉ, sau 30 phút đau giảm chỉ còn khoảng 7/10 so với ban đầu. Do đau còn nên bệnh nhân được người quen đưa đến bệnh viện.
Tiền căn bệnh nhân có đái tháo đường. Không tăng huyết áp. Không tiền căn tắc tĩnh mạch trước đây. Gần đây không có ngồi lâu hay bất động lâu. Hay ăn mặn, hút thuốc lá khoảng 1 gói/ ngày. Uống rượu bia thỉnh thoảng.
Khám mạch 90 lần/ phút, huyết áp 130/80 mmHg. Các cơ quan không ghi nhận bất thường.
Như vậy.
Tóm tắt bệnh án như sau.
Nam 50 tuổi đến khám vì đau ngực. Bệnh 8 ngày, có các triệu chứng cơ năng và thực thể sau
- Sốt , mệt mỏi 2 ngày
- Đau ngực dữ dội trước nhập viện 4 giờ
Tiền căn
- Đái tháo đường
- Ăn mặn
- Hút thuốc lá
Vấn đề :
- sốt
- đau ngực cấp
Biện luận
a. Giới thiệu triệu chứng : bệnh nhân đến khám vì đau ngực nên dùng đau ngực để biện luận.
b. Mô tả đặc điểm đau ngực : đau ngực khiếp bệnh nhân phải nhập viện nên đây là đau ngực cấp.
c. Liệt kê các nguyên nhân thường gặp. Các nguyên nhân thường gặp của đau ngực cấp
- nhồi máu cơ tim cấp
- đau thắt ngực không ổn định
- phình bóc tách động mạch chủ ngực
- thuyên tắc phổi
- tràn khí màng phổi
- viêm cơ tim
- viêm màng ngoài tim cấp
d. Biện luận từng nguyên nhân
+ Nếu bệnh nhân bị phình bóc tách động mạch chủ ngực bệnh nhân sẽ
- đau giữa ngực, có thể lan ra sau lưng hoặc lan xuống bụng
- bệnh nhân phải có huyết áp cao lúc khám
- trên cơ địa bệnh nhân có tăng huyết áp, huyết áp không điều trị hoặc không kiểm soát tốt.
Bệnh nhân này đau giữa ngực, không lan, huyết áp không cao và không có tiền sử tăng huyết áp nên không nghĩ đến phình bóc tách động mạch chủ ngực
+ Nếu bệnh nhân bị thuyên tắc phổi thì bệnh nhân sẽ đau ngực kiểu màng phổi, nghĩa là đau tăng lên khi hít thở hay xoay trở. Có thể kèm theo khó thở hay ho ra máu. Khám có mạch nhanh, dấu hiệu tắc tĩnh mạch chân với biểu hiện chân to một bên. Trên cơ địa nằm lâu bất động kéo dài.
Bệnh nhân đau ngực thì không thay đổi theo hô hấp và tư thế, không khó thở, không ho ra máu, mạch không nhanh, không có dấu hiệu tắc tĩnh mạch và không có nằm lâu bất động kéo dài nên không nghĩ đến thuyên tắc phổi.
+ Nếu bệnh nhân bị tràn khí màng phổi thì bệnh nhân sẽ có đau ngực kiểu màng phổi. Bệnh nhân có thể có khó thở. Khám có âm phế bào giảm, rung thanh giảm và gõ vang. Bệnh nhân không có đau ngực kiểu màng phổi, khám âm phế bào đều 2 bên nên không nghĩ đến tràn khí màng phổi.
+ Nhồi máu cơ tim cấp thì bệnh nhân có đau ngực cấp, đau có thể không lan hoặc lan ra vai trái, cánh tay trái hoặc cằm. Xảy ra trên cơ địa có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành.
Bệnh nhân đau ngực dữ dội liên tục, có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch là nam giới, đái tháo đường, hút thuốc lá ăn mặn. Do đó nghĩ nhiều là nhồi máu cơ tim vì vậy cần làm thêm điện tâm đồ và men tim để khẳng định chẩn đoán.
+ Đau thắt ngực không ổn định có biểu hiện tương tự nhồi máu cơ tim, không thể phân biệt trên lâm sàng do đó cần làm điện tâm đồ và men tim để chẩn đoán.
+ Viêm màng ngoài tim thì bệnh nhân đau dữ dội ở ngực, nghe có thể có tiếng cọ màng ngoài tim. Bệnh nhân viêm màng ngoài tim có bệnh cảnh nhiễm siêu vi trước đó.
Bệnh nhân này có đau ngực dữ dội, nghe không có tiếng cọ màng tim, tuy nhiên không thể loại trừ vì tiếng cọ chỉ xuất hiện khoảng 30% trường hợp. Bên cạnh đó bệnh nhân có biểu hiện của nhiễm siêu âm vi trước đó nên đây là một chẩn đoán phân biệt. Để chẩn đoán cần làm thêm điện tâm đồ và siêu âm tim.
+ Viêm cơ tim thì bệnh nhân đau ngực dữ dội, có thể kèm theo khó thở, khám có thể có nhịp tim nhanh và có bệnh cảnh nhiễm siêu vi trước đó. Bệnh nhân này có đau ngực dữ dội và có bệnh cảnh nhiễm siêu vi trước đó nên viêm cơ tim không thể loại trừ. Cần làm men tim để chẩn đoán.
Như vậy chẩn đoán sơ bộ
- Nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ 4
Phân biệt
- Đau thắt ngực không ổn định
- Viêm màng ngoài tim
- Viêm cơ tim

2. Biện luận tổng hợp
Nhận xét đặc điểm bệnh nhân phù hợp với bệnh lý gì thì nghĩ ngay tới bệnh lý đó.
Ưu điểm của phương pháp biện luận này là nhanh, ngắn gọn. Thường dùng cho trường hợp bệnh nhân có triệu chứng điển hình. Nhược điểm là có thể bỏ xót chẩn đoán.
Cách biện luận là đưa ra một bệnh lý cụ thể và giải thích tại sao bệnh nhân phù hợp với bệnh lý đó.
Cùng với ví dụ trên, đây là cách biện luận tổng hợp.
+ Bệnh nhân được nghĩ đến là nhồi máu cơ tim cấp vì bệnh nhân có đau ngực cấp và có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành là nam, đái tháo đường, hút thuốc lá, ăn mặn. Cần làm thêm điện tâm đồ và men tim để chẩn đoán.
+ Bệnh nhân được nghĩ đến là đau thắt ngực không ổn định vì bệnh nhân đau ngực trên cơ địa có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành
+ Bệnh nhân được nghĩ đến viêm cơ tim vì bệnh nhân đau ngực có tình trạng nhiễm siêu vi trước đó. Cần làm thêm men tim để chẩn đoán.
+ Bệnh nhân được nghĩ đến viêm màng ngoài tim vì bệnh nhân đau ngực có tình trạng nhiễm siêu vi trước đó. Cần làm thêm điện tâm đồ và siêu âm tim để chẩn đoán.
Như vậy trong biện luận tổng hợp các nguyên nhân không nghĩ đến thì không cần phải giải thích vì sao lại không nghĩ đến. Theo ví dụ trên thì đau ngực cấp do phình bóc tách, thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi không ghi ra và như đã phân tích trong biện luận phân tích ở trên, lý do vì sao các chẩn đoán này không thể xảy ra ở bệnh nhân này.

3. Lựa chọn Biện luận phân tích hay biện luận tổng hợp.
Thông thường trên một bệnh nhân cụ thể bệnh nhân có thể có nhiều vấn đề. Mỗi vấn đề có thể liên quan hoặc độc lập với nhau. Để lập luận có tính đồng nhất thì nên dùng 1 phương pháp duy nhất cho các vấn đề.
+ Đối với sinh viên Y3. Sinh viên cần nắm về triệu chứng và bệnh học, khi thực hành lâm sàng nên dùng biện luận phân tích. Đây là nền móng cho sinh viên Y3 rèn luyện tư duy logic, chuẩn bị cho biện luận tổng hợp. Sinh viên biện luận phân tích tốt thì sẽ biện luận tổng hợp tốt.
+ Đối với sinh viên Y4, Y6. Sinh viên cần nắm về bệnh học và điều trị. Sinh viên có tầm tư duy cao hơn nên dùng biện luận tổng hợp. Phương pháp này giúp sinh viên tiết kiệm thời gian, tập trung nhiều vào phân tích cận lâm sàng để nhanh chóng có được chẩn đoán xác định và phân tích chiến lược điều trị phù hợp.

III. Kết luận
Có hai phương pháp biện luận để chẩn đoán tình trạng bệnh lý của bệnh nhân là biện luận tổng hợp và biện luận phân tích. Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm khác nhau, tùy theo tình huống, đặc điểm triệu chứng của bệnh nhân, kinh nghiệm lâm sàng, nhân viên y tế và sinh viên  có thể sử dụng phương pháp biện luận phù hợp.