DƯ ĐOÁN VÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

DỰ ĐOÁN VÀ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

BSCKI. Trần Thanh Tuấn

A. Mục tiêu
Sau khi đọc bài này người đọc có thể:
1. Biết cách dự đoán kết quả của cận lâm sàng cần phân tích
2. Đối chiếu kết quả phân tích cận lâm sàng với lâm sàng để đưa ra hướng xử trí tiếp theo

B. Nội dung
I. Dự đoán kết quả cận lâm sàng
Sau khi biện luận lâm sàng, nhân viên y tế sẽ có chẩn đoán ban đầu của bệnh nhân. Chẩn đoán này bao gồm chẩn đoán sơ bộ ( chẩn đoán có khả năng xảy ra nhiều nhất) và các chẩn đoán phân biệt ( các chẩn đoán có khả năng xảy ra). Để xác định người bệnh có khả năng mắc bệnh lý nào thì cần thêm cận lâm sàng. Kết quả của một hoặc nhiều cận lâm sàng giúp chẩn đoán xác định một tình trạng bệnh lý.
Trước khi phân tích kết quả cận lâm sàng, nhân viên y tế cần dự đoán kết quả như thế nào để đưa ra chẩn đoán. Điều này đòi hỏi nhân viên y tế phải có được kiến thức bệnh học.
+ Nếu có dấu hiệu A thì chẩn đoán bệnh gì... Hoặc cần làm thêm xét nghiệm gì ...
+ Nếu có dấu hiệu B thì chẩn đoán bệnh gì... Hoặc cần làm thêm xét nghiệm gì ...
+ Và trường hợp không có dấu hiệu A và B thì chẩn đoán bệnh gì hoặc loại trừ bệnh lý gì... cần làm thêm xét nghiệm gì ...
Ví dụ
Bệnh nhân nam 40 tuổi vào viện vì đau ngực cấp. Sau khi hỏi bệnh và thăm khám bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, phân biệt với đau thắt ngực không ổn định, viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim.
Bệnh nhân được chỉ định đo điện tâm đồ. Dự đoán điện tâm đồ có các tình huống sau.
Nếu điện tâm đồ có hình ảnh ST chênh lên dạng vòm thì sẽ được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
Nếu điện tâm đồ có hình ảnh ST chênh lên dạng lõm thì sẽ được chẩn đoán viêm màng ngoài tim
Nếu điện tâm đồ có hình ảnh ST chênh xuống thì sẽ được chẩn đoán là nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, hoặc đau thắt ngực không ổn định
Nếu điện tâm đồ có hình ảnh sóng T âm sâu hoặc sóng T cao nhọn thì  sẽ được chẩn đoán là nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, hoặc đau thắt ngực không ổn định
Nếu điện tâm đồ trong giới hạn bình thường thì loại trừ được nhồi máu cơ tim có ST chênh lên và viêm màng ngoài tim cấp.
II. Phân tích cận lâm sàng
Khi phân tích cận lâm sàng cần làm theo các bước sau.
a. Lần lượt đọc cận lâm sàng  theo các bước
b. Trong mỗi bước cần xác định nội dung trong bước này là bình thường hay bất thường. Nếu bình thường thì không giải thích. Nếu bất thường thì phải giải thích rõ tại sao đó là bất thường, bất thường này theo tiêu chuẩn gì.
Ví dụ : Bệnh nhân nam 50 tuổi, đi khám sức khỏe. Khám mỏm tim ở khoảng gian sườn V đường trung đòn trái. Bệnh nhân được đo điện tâm đồ.  trên điện tâm đồ phân tích lớn thất, có dấu hiệu lớn thất trái theo tiêu chuẩn Solokov- Lyon vì SV1 = 10mm + RV5 = 30mm cộng lại là 40 mm > 35 mm.
c. Xác định ý nghĩa của từng bước. Nếu bình thường có ý nghĩa gì. Nếu bất thường thì có ý nghĩa gì. Bất thường này giúp chẩn đoán hay bất thường này phù hợp với chẩn đoán. Trong trường hợp bất thường không phù hợp với chẩn đoán thì phải giải thích rõ tại sao không phù hợp .
Theo ví dụ trên bệnh nhân có dấu hiệu lớn thất trái trên điện tâm đồ nhưng mỏm tim ở vị trí bình thường vậy dấu hiệu lớn nhất trên điện tâm đồ có ý nghĩa là gì? Vậy đây là do dương tính giả.
d. Hướng xử trí tiếp theo
Với mỗi nội dung có bất thường hoặc bình thường cần làm thêm những gì để xác định chẩn đoán.
Ví dụ một bệnh nữ 40 tuổi đến khám vì hồi hộp. Bệnh nhân nghe tiếng động mạnh hay có chuyện buồn thì có cảm giác hồi hộp. Tiền căn chưa ghi nhận bệnh lý. Khám mạch 90 lần/ phút. Các cơ quan không ghi nhận bất thường. Bệnh nhân được đo điện tâm đồ.
Phân tích điện tâm đồ cho thấy
- Nhịp xoang như vậy bệnh nhân có nhịp bình thường nên không nghĩ rối loạn nhịp ở thời điểm chẩn đoán
- Khoảng PR bình thường nên không nghĩ bệnh nhân có rối loạn nhịp liên quan đến dẫn truyền nhĩ thất
- Khoảng QRS bình thường
- Khoảng QT bình thường nên không nghĩ bệnh nhân có nguy cơ rối loạn nhịp thất
Hướng tiếp theo để xác định bệnh nhân có rối loạn nhịp hay không thì cần làm Holter điện tâm đồ ( theo dõi điện tâm đồ liên tục trong 24 giờ).
Ví dụ 1: phân tích điện tâm đồ
Bệnh nhân nam 40 tuổi vào viện vì đau ngực cấp. Sau khi hỏi bệnh và thăm khám bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, phân biệt với đau thắt ngực không ổn định, viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim.
Bệnh nhân được chỉ định đo điện tâm đồ.
Nhịp: Nhịp xoang --> phù hợp lâm sàng --> không có rối loạn nhịp
Đều hay không: Đều
Tần số: 88 lần/ phút
Trục: trung gian
Khoảng PR: bình thường --> không rối loạn dẫn truyền
Thời gian QRS: bình thường --> không rối loạn dẫn truyền
Khoảng QT: bình thường --> không rối loạn dẫn truyền
Không lớn nhĩ
Không lớn thất --> phù hợp lâm sàng
ST chênh lên dạng vòm ở DII 2mm, DIII 3mm , aVF 2mm so với đường đẳng điện. ST chênh xuống dạng đi ngang khoảng 1mm ở DI, aVL --> nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên thành dưới. Hướng tiếp theo kết hợp lâm sàng
+ Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên thành giờ thứ 4
+ Do ST chênh lên ở thành dưới nên cần đo V3R và V4R
Ví dụ 2. Bệnh nhân nữ 55 tuổi đến khám vì mệt mỏi. 1 tháng nay bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, đi bộ thì mệt nhiều hơn. Khi đi khoảng gần 100 m thì bệnh nhân mệt phải dừng lại nghỉ ngơi. Bệnh nhân đến khám bệnh. Tiền sử tăng huyết áp và đái tháo đường type 2 điều trị không liên tục. Khám mạch 92 lần/ phút. Huyết áp 140/90 mmHg. Thể trạng thừa cân. Các cơ quan không ghi nhận bất thường. Da niêm hồng hào, mỏm tim ở khoảng gian sườn V đường trung đòn trái, T1-T2 đều rõ, không âm bệnh lý, phổi không ran.
Bệnh nhân có 2 vấn đề
- mệt
- huyết áp chưa kiểm soát tốt
Chẩn đoán
- suy tim tâm trương - Tăng huyết áp độ I theo JNC - đái tháo đường type 2
- suy nhược - Tăng huyết áp độ I theo JNC - đái tháo đường type 2
Bàn luận
Bệnh nhân mệt nên dùng mệt để biện luận.
Mệt từ 1 tháng nay nên là mệt mỏi kéo dài
Mệt nghĩ do suy tim tâm trương vì bệnh nhân có yếu tố nguy cơ suy tim tâm trương như nữ mãn kinh, tăng huyết áp, đái tháo đường, thừa cân do đó cần làm siêu âm tim, NT-proBNP để kiểm tra
Ngoài ra mệt nghĩ do suy nhược vì đây là tình trạng thường gặp
Kết quả cận lâm sàng
Bước 1 Dự đoán kết quả
- Siêu âm tim: chức năng co bóp thất trái bình thường hoặc > 50%
- NT-proBNP ở tuổi 50 thì có giá trị chẩn đoán > 100 pg/ ml hoặc > 300 pg/ ml
Bước 2 đọc kết quả
- Siêu âm tim có phân suất tống máu là 65% bình thường --> loại trừ suy tim có phân suất tống máu giảm.
- NT-proBNP 325 pg/ml > 109 pg/ml là tăng như vậy phù hợp với suy tim tâm trương. Do đó chẩn đoán bệnh nhân bị suy tim tâm trương.
III. Kết luận
Trước khi phân tích cận lâm sàng, cần dự đoán các kết quả có thể có của bệnh nhân để có hướng chẩn đoán phù hợp. Nên đọc theo từng bước, trong mỗi bước xác định nội dung của bước đọc là bình thường hay bất thường, ý nghĩa của bước này và đưa hướng xử trí tiếp theo.