LÝ LUẬN ĐIỀU TRỊ

LÝ LUẬN ĐIỀU TRỊ

BSCKI Trần Thanh Tuấn

Mục tiêu
Sau khi đọc bài này người đọc có thể
- Xác định mục tiêu điều trị phù hợp
- Đưa ra phương pháp điều trị và lý giải được phương pháp điều trị đã lựa chọn
Nội dung
1. Xác định mục tiêu

Sau khi, bệnh nhân có chẩn đoán xác định hoặc chẩn đoán hiện tại thì việc tiếp theo là tiến hành điều trị. 

Trước khi tiến hành điều trị cần xác định mục tiêu điều trị cho bệnh nhân. Nghĩa là xác định các yếu tố cần phải đạt được để điều trị cho một bệnh nhân thành công. Các mục tiêu điều trị một bệnh cụ thể bao gồm các mục tiêu sau.

- Kiểm soát triệu chứng

- Kiểm soát hoặc loại bỏ nguyên nhân

- Cải thiện tiên lượng

- Phòng ngừa và kiểm soát biến chứng

Tùy theo từng trường hợp cụ thể mà thứ tự các mục tiêu có thể thay đổi.

Ví dụ : bệnh nhân vào viện vì đau ngực cấp được chẩn đoán là nhồi máu cơ tim và không có biến chứng. Mục tiêu trong trường hợp này là

- Kiểm soát triệu chứng đau ngực

- Tái thông mạch vành sớm

- Ngừa huyết khối tiến triển

- Cải thiện tiên lượng

- Phòng ngừa biến chứng

Ví dụ 2: bệnh nhân vào viện vì đau ngực cấp sau đó bệnh nhân khó thở nhiều. Được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng phù phổi cấp - suy hô hấp

Mục tiêu điều trị lúc này sẽ ưu tiên kiểm soát biến chứng

- Kiểm soát triệu chứng khó thở và duy trì PaO2 > 60 mmHg

- Kiểm soát triệu chứng đau ngực

- Tái thông mạch vành sớm

- Ngừa huyết khối tiến triển

- Cải thiện tiên lượng  

Một bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều nguyên nhân. Khi có nhiều mục tiêu cần xác định mục tiêu ưu tiên, nghĩa là mục tiêu cần giải quyết trước mắt. Đây thường là những mục tiêu có liên quan đến sống còn của bệnh nhân.
Ví dụ 3
Bệnh nhân nữ vào viện vì tiêu chảy. Bệnh nhân tiêu chảy 1 ngày kèm theo đau quặn ở bụng từng cơn, sốt từ 38,5 đến 39 độ. Sau đó bệnh nhân lơ mơ nên đến bệnh viện. Khám lơ mơ tiếp xúc chậm, môi khôi, lưỡi dơ. Mạch 110 lần/ phút, huyết áp 80/50 mmHg, ấn đau quanh rốn.
Vấn đề bệnh nhân
- Choáng
- Hội chứng nhiễm trùng
- Rối loạn tiêu hóa
Chẩn đoán
Choáng nhiễm trùng - nhiễm trùng đường tiêu hóa
Mục tiêu
- Huyết áp > 90 mmHg
- Kiểm soát nhiễm trùng
- Giảm triệu chứng ( sốt, đau bụng, tiêu chảy).
Như vậy với bệnh nhân trên tình trạng choáng và nhiễm trùng có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân do đó cần phải đạt hai mục tiêu này trước tiên.
2. Phương pháp điều trị
Phần này gồm 3 phần là lựa chọn phương pháp, y lệnh cụ thể và chế độ theo dõi đánh giá hiệu quả điều trị
a. Lựa chọn điều trị
Dựa trên mục tiêu điều trị sẽ lựa chọn phương pháp điều trị. Có hai phương pháp điều trị chính là không dùng thuốc và điều trị dùng thuốc hoặc biện pháp can thiệp.
Điều trị không dùng thuốc bao gồm
- Chế độ ăn uống
- Chế độ vận động / nghỉ ngơi
- Chế độ hồi phục ( tập vật lý trị liệu)...
Việc lựa chọn phương pháp tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể.
Ví dụ bệnh nhân tăng huyết áp có thói quen ăn mặn và tập thể dục đều 30 phút mỗi ngày. Chế độ điều trị không dùng thuốc trong trường hợp này là khuyên bệnh nhân ăn lạt.
Phương pháp dùng thuốc/ điều trị can thiệp.
Khi chọn một phương pháp, cần dựa giải thích các yếu tố sau
- Chỉ định là gì và có chống chỉ định không.
- Nếu là thuốc thì cần giải thích về đường dùng ( truyền tĩnh mạch, tiêm tĩnh mạch, uống...) đối với những thuốc có nhiều đường dùng. Tiếp theo là giải thích về liều dùng ( tại sao cần dùng liều thấp, tại sao phải dùng liều cao).
Ví dụ bệnh nhân vào viện vì khó thở tăng dần 3 ngày nay. Bệnh nhân phải ngồi thở và khi khám mạch 110 lần/ phút, huyết áp 120/80 mmHg. Phổi có ran ẩm, đồng thời phù 2 chân. Bệnh nhân  được chẩn đoán rung nhĩ đáp ứng thất nhanh gây đợt mất bù suy tim trái / suy tim trái độ III ( có phân suất tống máu giảm nặng) do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.
Một trong những mục tiêu
- Kiểm soát triệu chứng khó thở và duy trì SpO2 > 90%
Phương pháp
- Không dùng thuốc : nằm đầu cao, thở oxy qua canula
- Dùng thuốc : dùng lợi tiểu Furosemide. Furosemide được dùng vì: bệnh nhân suy tim trái có khó thở phải ngồi, có ran phổi và phù chân. Thuốc không có chống chỉ định là huyết áp < 90 mmHg.
Furosemide đường tiêm tĩnh mạch vì cần thuốc có tác dụng nhanh
Liều Furosemide khởi đầu là 40mg
Y lệnh cụ thể:
Furosemide 20mg 2 ống tiêm mạch chậm.
Trong trường hợp có nhiều phương pháp điều trị cần lý giải tại sao chọn phương pháp một phương pháp cụ thể. Sự lựa chọn này phụ thuộc vào
- Khuyến cáo
- Hiệu quả
- Tính sẵn có
- Chi phí
- Các tác động bất lợi
- Sự đồng thuận của người bệnh.
Ví dụ bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ cấp có ST chênh lên thành dưới giờ thứ 8.
Mục tiêu bao gồm
- Kiểm soát triệu chứng đau ngực
- Tái thông mạch vành
- Kiểm soát nguyên nhân
- Phòng ngừa và điều trị biến chứng
Đối với tái thông mạch vành bệnh nhân có chỉ định vì bệnh nhân đau ngực có ST chênh lên và trong vòng 12 giờ đầu.
Có hai phương pháp chính là chụp và can thiệp động mạch vành hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết.
Bệnh nhân chọn chụp và can thiệp mạch vành vì những lý do sau
- Chỉ định IA
- Có hiệu quả tái thông cao hơn tiêu sợi huyết ở giờ thứ 8
- Xác định được động mạch vành thủ phạm và can thiệp động mạch vành thủ phạm
- Đáng giá được hệ thống mạch vành còn lại
- Đánh giá được dự trữ vành
...
b. Y lệnh cụ thể và chế độ theo dõi
Y lệnh cụ thể là y lệnh viết ra và điều dưỡng hoặc nhân viên y tế có thể thực hiện được.
Trình tự các thuốc được ghi
- Thuốc truyền tĩnh mạch
- Thuốc chích tĩnh mạch
- Thuốc tiêm bắp/ tiêm dưới da
- Thuốc uống
- Thuốc dán / thuốc nhỏ, thoa..
- Thuốc nhét
Các ghi y lệnh một thuốc
Trình tự ghi y lệnh một thuốc bao gồm
- Tên chế phẩm truyền tĩnh mạch, số lượng, tốc độ truyền
Ví dụ : Natrichlorua 0,9% 500ml 1 chai truyền tĩnh mạch XXX giọt / phút ( tốc độ giọt ghi bằng số La Mã)
- Thuốc: tên thuốc ( nên ghi tên gốc) hàm lượng, số lượng, đường dùng.
Ví dụ Furosemide 20mg 1 ống tiêm dưới da.
Trong trường hợp thuốc pha thì phải ghi rõ lượng dịch pha.
Ví dụ
Imipenem 0,5g 1 lọ pha Natrichlorua 0,9% 100ml truyền tĩnh mạch XXX giọt / phút
Dovutamin 250mg 1 ống pha Natrichlorua 0,9% đủ 50ml SE 3 ml/ giờ ( 2 ug/kg/phút). ( ghi cú SE: bơm tiêm điện, tốc độ bơm tiêm điện ghi số ml/ giờ, sau đó ghi rõ hàm lượng cụ thể )
Aminodaron 150mg 1 ống pha Natrichlorua 0,9% đủ 20ml tiêm mạch chậm.
Nếu thuốc phải dùng nhiều lần trong ngày thì ghi rõ buổi dùng hoặc thời gian dùng
Enalapril 5mg 1 viên x 2 uống, sáng, chiều
Insulin Langtus 15 UI tiêm dưới da trước ăn sáng 30 phút
Enoxaparin 0,06g/ 0,6 ml 1 ống x 2 tiêm dưới da lúc 7 giờ và 19 giờ.
Theo dõi bệnh nhân
Theo dõi bệnh nhân để đánh giá hiệu quả điều trị và các vấn đề mới phát sinh, cũng như các tác động bất lợi của thuốc nếu có.
Dựa trên mục tiêu ban đầu để đề ra chế độ theo dõi phù hợp.
Bệnh nhân có đợt mất bù suy tim do rung nhĩ và được dùng Furosemide. Bệnh nhân này cần đánh giá hiệu quả của lợi tiểu để làm giảm khó thở cho bệnh nhân nhân. Vì vậy bệnh nhân cần theo dõi tình trạng khó thở bằng cách đánh giá triệu chứng khó thở, SpO2, hoạt động của hô hấp và tiếng ran ở phổi. Ngoài ra khi tình trạng tim ổn hơn thì nhịp tim sẽ giảm xuống, tay chân ấm và lượng nước tiểu sẽ tăng lên.
Ngoài ra khi dùng lợi tiểu có thể gây tụt huyết áp như vậy cần theo dõi huyết áp
Chế độ theo dõi cụ thể cho trường hợp này là.
- Tình trạng khó thở
- SpO2
- Mạch. Huyết áp
- Nhịp tim
- Ran phổi
- Lượng nước tiểu
Như vậy muốn đánh giá hiệu quả của một biện pháp điều trị cần nắm rõ về đặc điểm bệnh học để biết khi nào bệnh diễn tiến tốt hơn, đáp ứng điều trị và khi nào thì bệnh kém đáp ứng với điều trị.

III. Kết luận

Điều trị một bệnh hiệu quả cần xác định mục tiêu điều trị cụ thể. Mục tiêu điều trị càng chi tiết càng tốt. Từ mục tiêu điều trị đưa ra phương pháp điều trị thích hợp. Cần giải thích rõ sự lựa chọn phương pháp này sau đó cần có y lệnh cụ thể và cách theo dõi để đánh giá việc đạt mục tiêu và hiệu quả điều trị.