HƯỚNG DẪN LÀM BỆNH ÁN TRONG HỒ SƠ BỆNH ÁN

HƯỚNG DẪN LÀM BỆNH ÁN CHI TIẾT TRONG HỒ SƠ BỆNH ÁN

BSCKI. Trần Thanh Tuấn

Khi đi lâm sàng, thực hành tại bệnh viện, sinh viên Y khoa sẽ được phân công nhiệm vụ chăm sóc và theo dõi bệnh nhân. Trong đó công việc làm hồ sơ bệnh án và ghi diễn tiến theo dõi bệnh nhân là công việc bắt buộc. Trong bài này chúng tôi sẽ hướng dẫn các bạn làm bệnh án trong  hồ sơ bệnh án theo mẫu ở tại bệnh viện Chợ Rẫy. Lưu ý do mỗi mẫu bệnh án ở mỗi bệnh viện sẽ có khác nhau, tuy nhiên về cơ bản vẫn giống nhau, chỉ khác cách trình bày, các bạn có thể linh hoạt thay đổi sao cho phù hợp. Phần hướng dẫn làm bệnh án hồ sơ này chúng tôi hướng dẫn cho sinh viên Y khoa, bác sĩ định hướng đang thực tập tại bệnh viện Chợ Rẫy.

Mục tiêu: sau khi xem qua bài này các bạn biết cách làm hồ sơ bệnh án tại bệnh viện Chợ Rẫy

Nội dung chi tiết 

I. Lý do đến khám/ nhập viện: ghi rõ lý do

II. Bệnh sử: bệnh sử chi tiết rõ ràng, gồm thời gian bắt đầu triệu chứng, hoàn cảnh khởi phát, tính chất của triệu chứng, diễn tiến bệnh, các kết quả cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị tuyến trước (nếu có).

III. Tiền căn: 

+ Bản thân: các bệnh lý đã được chẩn đoán trước đây

+ Gia đình:các bệnh lý có liên quan

+ Đặc điểm về lối sống, sinh hoạt, điều kiện kinh tế

- Thói quen:... ghi rõ, nếu không có ghi không ghi nhận

- Dị ứng: ... ghi rõ, nếu không có ghi không ghi nhận

- Khác :

- Đời sống: ( hoàn cảnh xã hội ): ghi đủ sống hoặc gia cảnh khó khăn, sống một mình v...v

IV. Tổng quát : ghi rõ các dấu hiệu tổng quát như

+ Tri giác, sự tiếp xúc

+ Tổng trạng 

+ Tình trạng hô hấp

+ Sự tưới máu cơ quan 

+ Màu sắc da niêm

+ Xuất huyết nếu có 

+ Hạch ngoại vi nếu có

+ Phù/ độ đàn hồi da

V. Khám vùng : mô tả vùng có dấu hiệu bất thường 

VI. Cận lâm sàng : ghi các kết quả bệnh nhân đã có ( tuyến trước hoặc làm tại cấp cứu). Ví dụ: ECG có thiếu máu cơ tim, Troponin I : 5.02 ng/ml. Lưu ý cận lâm sàng này không phải là phần chỉ định cận lâm sàng. Nếu cần cận lâm sàng gì thêm thì có thể ghi vào phần hướng điều trị.

VI Chẩn đoán gồm: chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt.

VII. Hướng xử trí: ghi rõ cần l

+ Làm gì cho bệnh nhân ví dụ: giảm đau, nong mạch vành sớm, theo dõi và điều trị biến chứng.

+ Chế độ chăm sóc ...