THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN MỖI NGÀY

THĂM KHÁM VÀ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN MỖI NGÀY

BSCKI. Trần Thanh Tuấn

I. Giới thiệu

Thăm khám và theo dõi bệnh nhân mỗi ngày cần làm các công việc sau: công thức SOAP

- S (Subjective) : Thu thập triệu chứng cơ năng

- O (Objective):  Thăm khám ghi nhận các kết quả thăm khám và kết quả cận lâm sàng

- A ( Assess): Đánh giá bệnh nhân dựa vào triệu chứng cơ năng thực thể và kết quả cận lâm sàng. Có thể xác định vấn đề và đưa ra chẩn đoán

- P (Plan): Đưa ra kế hoạch và hướng xử trí tiếp theo, ghi y lệnh cụ thể

II. Theo dõi bệnh nhân tim mạch

Theo dõi bệnh nhân mỗi ngày cần đánh giá các triệu chứng sau:
Triệu chứng cơ năng
- Bệnh nhân có còn khó thở? Có giảm không? Có khó thở về đêm không? Nằm đầu ngang được chưa và có thấy dễ chịu?
- Bệnh nhân đã làm được gì? Có thể đi được không và đi bao xa?
- Có đau ngực không? Đau ngực có giảm không? Còn bao nhiêu phần so với ban đầu hoặc so với ngày hôm qua? 
- Có hồi hộp đánh trống ngực? 
- Có ho không? Nếu có thì ho khan hay ho đàm? Nếu có đàm thì đàm đục, màu gì hay đàm trong
- Có sốt không ( đánh giá nếu có nhiễm trùng trước đó hoặc tầm soát nhiễm trùng bệnh viện mới xuất hiện)
- Đi tiểu có nhiều không, lượng bao nhiêu và nước tiểu có màu gì?
Triệu chứng thực thể
+ Đánh giá sinh hiệu
+ Bệnh nhân tỉnh táo không?
+ Tư thế là gì?
+ Thở êm hay co kéo?
+ Tưới máu chi và mạch như thế nào?
+ Màu sắc da niêm?
+ Lưỡi khô hay ướt?
+ Họng sạch hay dơ?
+ Phù chi ?
+ Tĩnh mạch cổ có nổi không? Nổi ở bao nhiêu độ?
+ Nghe tim: tần số? Có gallop không
+ Nghe phổi : phổi có ran
+ Khám bụng : gan có to không?

Ghi nhận các kết quả cận lâm sàng

III. Xác định vấn đề và đưa ra chẩn đoán

Vấn đề 

- Vấn đề cũ của bệnh nhân như thế nào? tốt hơn hay xấu hơn ? đáp ứng điều trị hay kém đáp ứng điều trị

- Có phát sinh vấn đề gì mới? 

Chẩn đoán

- Chẩn đoán của vấn đề cũ 

- Chẩn đoán của vấn đề mới

IV. Kế hoạch điều trị tiếp theo

- Vấn đề cũ cần làm gì?

- Bệnh cũ cần làm gì ?

- Làm gì để giải quyết vấn đề mới?

Ví dụ: một bệnh nhân nam 50 tuổi, được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp thành dưới ngày thứ 3. Kết quả thăm khám ghi nhận như sau:

Triệu chứng cơ năng

- Không khó thở

- Còn đau ngực 2/10

- Không hồi hộp đánh trống ngực

- Không sốt, không ho

- Ăn được, ngủ ngon

Triệu chứng thực thể

- Khám tỉnh táo tiếp xúc tốt

- Mạch 66 lần/ phút, huyết áp 100/ 60 mmHg

- Nằm đầu ngang thở êm

- Chi ấm mạch rõ

- Da niêm hồng

- Không phù

- Tim T1 - T2 rõ đều tần số 66 lần/ phút

- Phổi âm phế bào đều

- Bụng mềm, không điểm đau khu trú

- Xét nghiệm : Kali máu 3.0 mEq/L

Đánh giá

Vấn đề:

1. Đau ngực có đáp ứng với điều trị ( vấn đề cũ )

2. Kali máu hạ ( vấn đề mới)

Chẩn đoán

Nhồi máu cơ tim cấp thành dưới ngày 3 - Killip I - Hạ Kali máu

Hướng xử trí

- Tiếp tục điều trị với phương pháp hiện tại

- Xét nghiệm lại Kali máu