LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA - THU THẬP THÔNG TIN TIỀN CĂN - KHÁM

CÁCH LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA

PHẦN THU THẬP THÔNG TIN TIỀN CĂN - THĂM KHÁM

BSCKI. Trần Thanh Tuấn

A. MỤC TIÊU

Sau khi học qua bài người học có khả năng

- Nắm được thứ tự và cách trình bày một bệnh án nội khoa

B. NỘI DUNG BÀI GIẢNG

III. NỘI DUNG CÁC PHẦN

4. Tiền căn

Tiền căn giúp

+ Ghi lại các thông tin về các bệnh lý bệnh nhân đã mắc ( đã được chẩn đoán rõ ràng ), các yếu tố nguy cơ về một bệnh lý có liên quan đến triệu chứng nhập viện

+ Ghi lại các thông tin về chế độ điều trị bệnh nhân đang áp dụng

+ Ghi lại các thông tin về thói quen sinh hoạt

+ Ghi lại thông tin về dị ứng / cơ địa đặc biệt

+ Ghi lại thông tin về bệnh lý trong gia đình

Các nội dung của tiền căn

a. Bản thân

i. Bệnh lý :

- Sản phụ khoa ( nữ: PARA, kinh nguyệt, phương pháp tránh thai), 

- Ngoại khoa: phẩu thuật, chấn thương đã có trước đây 

- Nội khoa:

+ Các bệnh lý đã có ( ở đâu chẩn đoán, đã khỏi chưa, kiểm soát tốt?)

+ Tiền căn bệnh lý có liên quan gợi ý nguyên nhân triệu chứng chính

+ Toa thuốc chi tiết bệnh nhân đang sử dụng

ii.Thói quen sinh hoạt: ăn mặn, hút thuốc lá, sử dụng thức uống có cồn, tập thể dục

iii. Dị ứng: yếu tố nào ?

b. Gia đình

Triệu chứng tương tự ở các thành viên trong gia đình

Tiền sử bệnh lý có liên quan

Ví dụ: Bệnh nhân nam 56 tuổi có tiền căn như sau

Tiền căn bản thân

Bệnh lý :

- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương hay phẩu thuật trước đây

- Nội khoa

        + Có tăng huyết áp phát hiện cách nay 3 năm, huyết áp cao nhất là 180mmHg, bệnh nhân uống thuốc đều cho đến nay. Huyết áp ổn định ở mức 120 – 130mmHg, chưa ghi nhận biến - chứng trước đây của tang huyết áp, chưa lần nào phải nhập viện vì cơn tăng huyết áp

         + Đái tháo đường phát hiện 1 năm, đang điều trị thuốc uống, HbA1c gần nhấn là 6,5%

- Thuốc đang điều trị: Telmisartan 40mg 1 viên uống sáng, Metformin 500m 1 viên uống sáng, 1 viên uống chiều.

Thói quen : Có ăn mặn, không uống rượu bia, không hút thuốc lá…

Dị ứng: Không ghi nhận tiền căn dị ứng

Tiền căn Gia đình:

Không ai có triệu chứng tương tự bệnh nhân.

V. Lượt qua các cơ quan

Thời điểm thăm khám ( ngày, giờ)

- Liệt kê các triệu chứng cơ năng (các than phiền của bệnh nhân)

- Triệu chứng chính như thế nào ?

- Bệnh nhân có than phiền gì khác ?

Ví dụ: Tại thời điểm thăm khám ghi nhận

- Bệnh nhân giảm đau ngực, còn đau ngực 3/10

- Không khó thở

- Không ho

- Ăn uống được, tiêu tiểu bình thường

VI. Khám

Mô tả các triệu chứng thực thể bao gồm các triệu chứng dương tính và các triệu chứng âm tính có giá trị giúp chẩn đoán hay loại trừ chẩn đoán

Trình tự các mục trong phần khám

- Tổng quát : khám chung một cách tổng quát

- Sinh hiệu : các dấu hiệu sinh tồn

- Khám vùng: đầu mặt cổ, ngực, bụng, tứ chi

- Khám chuyên khoa: thần kinh, mắt, tai mũi họng, tâm thần…

Mỗi phần bao gồm

- Dấu hiệu

- Nghiệm pháp đặc biệt

Mẫu khám chuẩn

Tổng quát 

+ Tri giác:   Bệnh nhân tỉnh táo/ lừ đừ/ tiếp xúc chậm/ lo lắng…

+ Thể trạng: chiều cao, cân nặng . Tính chỉ số khối BMI : xác định thể trạng

+ Tư thế bệnh nhân ?  Nằm đầu ngang/ nằm đầu cao/ ngồi

+ Dấu hiệu hô hấp  Thở êm/ thở co kéo, cơ nào co kéo

+ Tưới máu đầu chi  Chi ấm/ lạnh; mạch rõ/ nhẹ

+ Da niêm : màu sắc niêm/ môi  Da niêm hồng/ nhạt, da vàng…

+ Xuất huyết   Không xuất huyết/ xuất huyết dạng… ở

+ Hạch ngoại vi  Không to, hạnh … to

+ Phù/ da khô  Không phù/ phù mềm ấn lõm ở…

+ Dấu hiệu khác…  Lưỡi ướt, họng sạch…

Sinh hiệu: ghi lại các dấu hiệu sống còn của bệnh nhân

+ Chỉ ghi con số, không mô tả

+ Bao gồm:

- Mạch: … lần/phút

- Huyết áp: … mmHg

- Nhiệt độ: … độ C

- Nhịp thở: … lần/ phút

- SpO2 ( khí trời, phương tiện cung cấp oxy)

- Nước tiểu …ml/ 24 giờ

Khám vùng 

a. Đầu mặt cổ

- Khí quản :  Khí quản không lệch

- Tuyến giáp   Tuyến giáp không to

- Động mạch cảnh   Không âm thổi động mạch cảnh

- Tĩnh mạch cảnh   Tĩnh mạch cảnh không nổi ở tư thế nằm

b. Ngực

- Mô tả sự cân đối,

- Mô tả sự di động theo nhịp thở

- Bất thường thành ngực không ghi nhận (nếu có thì ghi ra)

Tim:

- Mỏm tim : vị trí ở khoảng gian sườn mấy?, cách đường trung đòn bao nhiêu cm, độ nảy của mỏm tim, diện đập mỏm tim

- Dấu Hardzer, dấu nảy trước ngực…

- T1 – T2 rõ, đều, tần số …mô tả tiếng tim và âm thổi bất thường nếu có

Phổi:

- Mô tả rung thanh 

- Mô tả gõ  … 

- Mô tả âm phế bào

- Mô tả âm bệnh lý ( nếu có )

c. Bụng

- Mô tả sự cân đối

- Mô tả sự di động theo nhịp thở

- Mô tả bất thường trên thành bụng, nếu có mô tả ra

- Mô tả tần số nhu động ruột, mô tả âm thổi vùng bụng

- Mô tả gõ bụng

- Mô tả tính chất khi ấn bụng

- Xác định tính chất của Gan

- Xác định lách to

d. Tứ chi

- Mô tả các khớp : sự biến dạng, sự giới hạn hoạt động

- Mô tả mạch ở tứ chi

- Huyết áp tay phải:

- Huyết áp tay trái:

- Mô tả tưới máu và dinh dưỡng đầu chi

e. Chuyên khoa

- Chuyên khoa có liên quan đến triệu chứng bệnh nhân đến khám/ nhập viện

- Đau đầu à khám thần kinh: cổ có mềm, có dấu thần kinh định vị

- Chảy máu mũi : Tai mũi họng: mũi nào chảy máu, còn chảy không, đã nhét meche mũi..

- Mờ mắt : Mắt: thị lực bao nhiêu.

VII. Tóm tắt bệnh án 

Tóm tắt lại các triệu chứng và diễn tiến bệnh của bệnh nhân