MẪU BỆNH ÁN NỘI KHOA CHUẨN

MẪU BỆNH ÁN NỘI KHOA

BSCKI. Trần Thanh Tuấn

A. MỤC TIÊU

Đây là mẫu bệnh án nội khoa được dùng trong trình bệnh án để dạy học hoặc bệnh án thi lượng giá.

Sau khi học qua bài người học có khả năng

- Nắm được thứ tự một bệnh án nội khoa

- Viết được một bệnh án nội khoa hoàn chỉnh đầy đủ các nội dung

B. MẪU BỆNH ÁN

I. Hành chính

+ Họ tên : Nguyễn B … à không ghi đầy đủ tên, đàm bảo về y đức

+ Tuổi ( năm sinh) : 1962 ( 60 tuổi)

+ Giới : nam/nữ

+ Nghề nghiệp : hiện tại / trước đây làm gì hiện đã nghỉ

+ Địa chỉ : huyện, quận/ tỉnh, thành phố 

+ Ngày giờ vào viện:

+ Hiện tại nằm ở : …………. Khoa: ………………

2. Lý do vào viện : Lý do chính khiến bệnh nhân phải đến bệnh viện

3. Bệnh sử

- Diễn tiến từ lúc bệnh nhân bắt đầu xuất hiện triệu chứng cho đến khám/ nhập viện.

- Mô tả các triệu chứng cơ năng/ thực thể và trình tự xuất hiện và tính chất của các triệu chứng

- Các triệu chứng âm tính có giá trị cho loại trừ chẩn đoán để ở sau cùng

4. Tiền căn

a. Bản thân

i. Bệnh lý :

- Sản phụ khoa ( nữ: PARA, kinh nguyệt, phương pháp tránh thai), 

- Ngoại khoa: phẩu thuật, chấn thương đã có trước đây (nếu không có thì ghi chưa ghi nhận tiền căn chấn thương hay phẫu thuật trước đây)

- Nội khoa:

+ Các bệnh lý đã có ( ở đâu chẩn đoán, đã khỏi chưa, đang điều trị như thế nào , có được kiểm soát tốt không?)

+ Toa thuốc chi tiết bệnh nhân đang sử dụng ( nếu không ghi nhận được thì ghi bệnh nhân có dùng thuốc nhưng không nhớ toa)

ii.Thói quen sinh hoạt: có ăn mặn, có hút thuốc lá, có sử dụng thức uống có cồn, thường tập thể dục môn gì và trong thời gian bao lâu

iii. Dị ứng: yếu tố nào ? (nếu không có thì ghi không ghi nhận tiền căn dị ứng)

b. Gia đình

Triệu chứng tương tự ở các thành viên trong gia đình: có ai có triệu chứng tương tự như bệnh nhân ( nếu không ghi nhận thì ghi là chưa ghi nhận triệu chứng tương tự ở các thành viên trong gia đình)

Tiền sử bệnh lý có liên quan: ai bị bệnh, bị năm bao nhiêu tuổi... ( nếu không ghi nhận thì ghi là chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý gia đình có liên quan)

V. Lượt qua các cơ quan

Thời điểm thăm khám ( ngày, giờ)

- Liệt kê các triệu chứng cơ năng (các than phiền của bệnh nhân)

- Triệu chứng chính như thế nào ?

- Bệnh nhân có than phiền gì khác ?

VI. Khám

1. Tổng quát 

+ Tri giác:   Bệnh nhân có tri giác như thế nào. Bệnh nhân tỉnh táo/ lừ đừ/ tiếp xúc chậm/ lo lắng…

+ Thể trạng: chiều cao, cân nặng . Tính chỉ số khối BMI : xác định thể trạng ( gầy, cân đối, thừa cân, béo phì)

+ Tư thế bệnh nhân ?  Nằm đầu ngang/ nằm đầu cao/ ngồi ( nếu bình thường thì ghi nằm đầu ngang )

+ Dấu hiệu hô hấp  Thở êm/ thở co kéo, cơ nào co kéo ( nếu bình thường thì ghi thở êm )

+ Tưới máu đầu chi  Chi ấm/ lạnh; mạch rõ/ nhẹ , mạch có đều hay không ( nếu bình thường thì ghi chi ấm mạch rõ và đều)

+ Da niêm : màu sắc niêm/ môi  Da niêm hồng/ nhạt, da vàng… ( nếu bình thường thì môi hồng, da niêm hồng)

+ Xuất huyết   Không xuất huyết/ xuất huyết dạng… ở ( nếu bình thường thì không xuất huyết da niêm)

+ Hạch ngoại vi  Không to, hạnh … to ( nếu bình thường thì ghi hạch ngoại vi không to)

+ Phù/ da khô  Không phù/ phù mềm ấn lõm ở… ( nếu bình thường thì không phù)

+ Dấu hiệu khác…  Lưỡi ướt, họng sạch… ( nếu bình thường thì lưỡi ướt, họng sạch)

2. Sinh hiệu: 

- Mạch: … lần/phút

- Huyết áp: … mmHg

- Nhiệt độ: … độ C

- Nhịp thở: … lần/ phút

- SpO₂ ( khí trời, phương tiện cung cấp oxy)

- Nước tiểu …ml/ 24 giờ

3. Khám vùng 

a. Đầu mặt cổ

- Khí quản :  mô tả Khí quản ( nếu bình thường thì ghi khí quản không lệch)

- Tuyến giáp   mô tả tuyến giáp ( nếu bình thường thi thì ghi không to)

- Động mạch cảnh   Không âm thổi động mạch cảnh ( nếu bình thường thì ghi không âm thổi động mạch cảnh)

- Tĩnh mạch cảnh   Tĩnh mạch cảnh có nổi không ? nếu có thì nổi ở tư thế nào? (nếu bình thường thì ghi tĩnh mạch cảnh không nổi ở tư thế nằm)

b. Ngực

- Mô tả sự cân đối, ( nếu bình thường thì ghi ngực cân đối)

- Mô tả sự di động theo nhịp thở ( nếu bình thường thì ghi ngực di động theo nhịp thở )

- Bất thường thành ngực không ghi nhận (nếu có thì ghi ra ví dụ: khoảng gian sườn giãn rộng, sẹo, sao mạch ... nếu không có thì ghi không bất thường trên thành ngực)

Tim:

- Mỏm tim : ở khoảng gian sườn mấy?, cách đường trung đòn bao nhiêu cm? độ nảy của mỏm tim như thế nào? , diện đập mỏm tim là bao nhiêu?

- Có dấu Harzer không ( nếu không có thì ghi không dấu Harzer)

- Có dấu nảy trước ngực không (nếu không có thì ghi không dấu nảy trước ngực)

- Nghe tim T1 – T2 rõ hay không rõ , đều hay không đều, tần số bao nhiêu lần/ phút. Có tiếng tim hay âm thổi bất thường không? Nếu có thì mô tả tính chất (nếu không có thì ghi không âm bệnh lý)

Phổi:

- Mô tả rung thanh ( nếu có làm thì ghi nếu không làm thì không ghi )

- Mô tả gõ  … ( nếu có làm thì ghi nếu không làm thì không ghi )

- Mô tả âm phế bào ( nếu bình thường thì ghi âm phế bào đều 2 bên)

- Mô tả âm bệnh lý ( nếu có, nếu không có thì ghi không ran )

c. Bụng

- Mô tả sự cân đối và các bất thường trên thành bụng  ( nếu bình thường thì ghi bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không ghi nhận bất thường trên thành bụng)

- Nghe : Mô tả nhu động ruột và âm thổi vùng bụng ( nếu bình thường thì ghi nhu động ruột ... lần/ phút, không âm thổi vùng bụng)

- Mô tả gõ bụng ( nếu có làm thì ghi nếu không làm thì không ghi, nếu bình thường thi ghi gõ bụng trong )

- Mô tả tính chất khi ấn bụng  ( nếu bình thường thì ghi không điểm đau khu trú)

- Xác định tính chất của Gan ( nếu có làm thì ghi nếu thấy bình thường thì ghi gan không to)

- Xác định lách to ( nếu có làm thì ghi nếu thấy bình thường thì ghi lách không to)

d. Tứ chi

- Mô tả các khớp : sự biến dạng, sự giới hạn hoạt động ( nếu bình thường thì ghi các khớp không biến dạng, không giới hạn vận động)

- Mô tả mạch ở tứ chi ( nếu bình thường thì ghi mạch tứ chi nảy rõ)

- Huyết áp tay phải: ( nếu có làm thì ghi ra)

- Huyết áp tay trái: ( nếu có làm thì ghi ra)

- Mô tả tưới máu và dinh dưỡng đầu chi ( nếu bình thường thì ghi đầu chi ấm và hồng hào)

e. Chuyên khoa

- Thần kinh  ( nếu bình thường thi ghi cổ mềm, không dấu thần kinh định vị)

- Tai mũi họng

- Mắt ...

VII. Tóm tắt bệnh án 

Bệnh nhân ...(giới), bao nhiêu tuổi, vào viện vì ...bệnh bao lâu ..., qua thăm khám hỏi bệnh có các triệu chứng cơ năng và thực thể sau

X. Biện luận 

Bệnh nhân vào viện vì ...(triệu chứng)...  nên vấn đề này được dùng để biện luận

Triệu chứng này có đặc điểm ...

Triệu chứng/ hội chứng này có các nguyên nhân là .... vì ... để xác định nguyên nhân này cần làm thêm cận lâm sàng là....

XI. Đề nghị cận lâm sàng

- Cận lâm sàng chẩn đoán 

- Cận lâm sàng thường qui 

XII. Kết quả cận lâm sàng

- Cận lâm sàng chẩn đoán 

Kết quả : đọc kết quả, kết quả này có ý nghĩa gì (chẩn đoán hay loại trừ chẩn đoán), có cần làm gì tiếp theo

- Cận lâm sàng thường qui 

Kết quả : đọc kết quả,  nếu bất thường thì bất thường này có ý nghĩa gì ( chẩn đoán một vấn đề có liên quan đến cận lâm sàng), có cần làm gì tiếp theo...

XIII. Chẩn đoán xác định ( hiện tại)

- Bệnh chính ( đủ các phần sau bệnh gì, nguyên nhân, mức độ, biến chứng )

- Bệnh kèm

XIV. Điều trị

a. Mục tiêu điều trị

1.

2.

3.

...

b. Phương pháp điều trị

Ngoại khoa can thiệp là...

Nội khoa với y lệnh điều trị là...

...Thuốc A

...Thuốc B 

Chế độ theo dõi : 

...

Giải thích:

Lựa chọn can thiệp vì ...

Lựa chọn thuốc A vì... đường dùng là ..., liều dùng là ... 

Lựa chọn thuốc B vì ... đường dùng là ... liều dùng là ...

Cần theo dõi dấu hiệu này vì ...

XV. Tiên lượng

Tiên lượng...  vì...