KỸ NĂNG HỎI BỆNH SỬ

KỸ NĂNG HỎI BỆNH SỬ

BSCKI. Trần Thanh Tuấn
 

I. Giới thiệu
Hỏi bệnh sử là một kỹ năng lâm sàng nhằm thu thập những triệu chứng cơ năng và tính chất của những triệu chứng cơ năng của người bệnh. Để thu thập được các triệu chứng năng này đòi người nhân viên y tế phải có kỹ năng giao tiếp tốt và kỹ năng hỏi bệnh một cách đầy đủ và chi tiết. Bài viết này nhằm mục đích giúp người đọc có thể thực hiện việc khai thác bệnh sử trên một người bệnh cụ thể.
II. Mục tiêu
1. Xác định được triệu chứng chính khiến người bệnh cần sự hỗ trợ của nhân viên y tế
2. Khai thác được đầy đủ tính chất của một triệu chứng cơ năng
III. Nội dung
1. Triệu chứng chính
Triệu chứng chính là than phiền chính của người bệnh, đây là lý do khiến người bệnh phải đến các cơ sở y tế.
Ví dụ: cách nhập viện 3 ngày bệnh nhân bắt đầu sốt và mệt mỏi. Sốt không rõ nhiệt độ kèm theo lạnh run. Sốt mỗi ngày 1 cơn. Cùng ngày nhập viện bệnh nhân nôn ói nhiều lần, lúc đầu nôn ra thức ăn sau đó nôn ra nước. Kèm theo bệnh nhân đau đầu nhiều nên bệnh nhân đến bệnh viện. Trong trường hợp này lý do đến khám là  đau đầu.
Triệu chứng chính chính là chìa khóa giúp chẩn đoán tình trạng bệnh lý bệnh nhân đang mắc phải. Triệu chừng chính nên chỉ có một. Thường một triệu chứng do nhiều nguyên nhân gây ra, mỗi một nguyên nhân biểu hiện triệu chứng sẽ có những tính chất đặc trưng và dựa vào tính chất này của triệu chứng có thể giúp chẩn đoán bệnh.
Ví dụ: nhồi máu cơ tim cấp gây đau giữa ngực kiểu đè nặng lên ngực. Kèm theo cơn đau có thể không lan hoặc lan lên vai trái, hàm dưới và hoặc bờ trụ cánh tay trái. Do đó một bệnh nhân đau kiểu đè nặng ở vùng giữa ngực và lan ra cánh tay thì ta có thể nghĩ đến nhồi máu cơ tim cấp.
 

Do đó từ một triệu chứng để chẩn đoán một bệnh thì việc cần làm là khai thác đầy đủ tính chất của một triệu chứng.
Trên thực tế việc hỏi bệnh sử kỹ giúp chẩn đoán khoảng 80 - 90% nguyên nhân gây ra bệnh. Bên cạnh đó việc hỏi bệnh sử kỹ giúp định hướng cơ quan bị tổn thương để từ đó thăm khám cơ quan nghi ngờ tổn thương kỹ càng hơn.
2. Khai thác bệnh sử
a. Nguyên tắc
- Cần có sự đồng thuận và hợp tác của người bệnh để thông được chính xác.
- Cần có một cấu trúc bao gồm thời gian xuất hiện triệu chứng, hoàn cảnh khởi phát, tính chất và diễn tiến của triệu chứng.
- Dùng câu hỏi mở để thu thập thông tin và dùng câu hỏi đóng để xác nhận lại thông tin. Ví dụ câu hỏi mở: bác bị đau như thế nào?. Câu hỏi đóng: bác bị nặng ngực phải không?.
- Tránh dùng từ chuyên môn gây khó hiểu cho người được hỏi.
b. Sự đồng thuận
Người bệnh hợp tác tốt sẽ cung cấp thông tin chính xác. Với những người bệnh khi mới đến bệnh viện, họ sẽ cung cấp thông tin đầy đủ và chính xác. Tuy nhiên với người bệnh đã nằm viện lâu, đang trong quá trình theo dõi thì họ sẽ hạn chế cung cấp thông tin và đôi khi không cho tiếp xúc. Việc này sẽ gây ra khó khăn cho sinh viên hoặc bác sĩ thực tập vì người bệnh cho rằng việc cung cấp thông tin sẽ không có ích gì cho họ.
Do đó sinh viên thực tập muốn khai thác thông tin của người bệnh rất cần sự hợp tác và chia sẻ thông tin từ bệnh. Muốn đạt được điều này sinh viên cần
- Tạo mối quan hệ với người bệnh : chào hỏi, đưa ra những câu hỏi thăm về tình hình sức khỏe của người bệnh ( ví dụ hôm nay bác đã khỏe hơn chưa?...), động viên người bệnh ( hôm nay trông bác có vẻ khá hơn hôm qua...).
- Mang lại lợi ích cho người bệnh như đo huyết áp giúp người bệnh, ghi hồ sơ diễn tiến của người bệnh với vai trò là một bác sĩ theo dõi bệnh nhân.
- Giải thích hoặc giới thiệu mục đích của việc hỏi và khám bệnh . ( chào bác, tôi là sinh viên Y3, xin phép bác cho tôi hỏi về bệnh của bác để làm bệnh án báo cáo ạ.).
Bên cạnh đó có những người bệnh không thể cung cấp thông tin bệnh sử như người có rối loạn tri giác, rối loạn tâm thần, trẻ em thì người thân có tiếp xúc gần với bệnh nhân sẽ giúp ích cho việc cung cấp thông tin.
c. Cấu trúc hỏi bệnh
- Xác định lý do đến khám. Như đã đề cập ở phần đầu phải xác định lý do chính khiến bệnh nhân phải đến bệnh viện.
- Thời gian bắt đầu xuất hiện của triệu chứng.
Thời gian này được tính từ lúc bệnh nhân xuất hiện triệu chứng cho đến lúc bệnh nhân đến khám.
Ví dụ: cách nhập viện 3 tháng bệnh nhân xuất hiện một cơn đau giữa ngực kéo dài 1 phút rồi tự hết. Cách nhập viện 5 giờ bệnh nhân đang xem tivi thì đột ngột đau ngực dữ dội và liên tục. Đau một lúc một nhiều nên được người nhà đưa đến bệnh viện. Như vậy trong trường hợp này triệu chứng được tính là từ 5 giờ.
Câu hỏi thường dùng là " bác bị như vậy từ lúc nào?".
- Hoàn cảnh khởi phát
" Lúc bị như vậy bác đang làm gì?".
Hoàn cảnh khởi phát là hoạt động, tâm trạng của bệnh nhân lúc xảy ra triệu chứng.
+ Người bệnh có thể đang trong trạng thái nghỉ ngơi hoặc đang làm một công việc cụ thể. Ví dụ cách nhập viện 2 giờ sau khi ăn no bệnh nhân có cảm giác nóng rát ở vùng giữa ngực kèm theo cảm giác buồn nôn.
+ Hoặc trạng thái tâm lý. Ví dụ sau khi cãi nhau với người nhà bệnh nhân cảm thấy đau tức ngực dữ dội.
- Tính chất của triệu chứng
Tính chất của triệu chứng giúp xác định hoặc định hướng nguyên nhân gây ra triệu chứng.
Tùy theo từng triệu chứng mà sẽ có những tính chất cần khai thác.
Muốn khai thác được tính chất thì cần phải nắm rõ các tính chất của các triệu chứng có liên quan.
Ví dụ: đau là triệu chứng thường gặp nhất. Khi bệnh nhân đau thì cần hỏi đầy đủ các tính chất như sau:
- Đau ở đâu? Khi đau bác đau ở đâu? Khi hỏi câu hỏi này thì yêu cầu người bệnh dùng tay xác định chính xác vị trí đau
- Lan đi đâu? Nó có lan đi đâu không? Hay ngoài chỗ này ra bác còn đau chỗ nào khác.
- Cảm giác đau như thế nào? Với câu này nên để người bệnh tự mô tả. Không nên gợi ý kiểu như bác có đau đau như xé, bác có đau như giao đâm.
- Mức độ đau như thế nào? Có 2 công cụ là thang đau 10 và thang theo mức chịu đựng.
Thang đau 10 nên dùng để theo dõi cơn đau chứ không nên để đánh giá cơn đau ban đầu.
Câu hỏi "khi đau bác đau mấy phần 10".  Câu này sẽ gây khó cho người bệnh vì họ không thể hình dung 10 phần sẽ như thế nào. Tuy nhiên nếu ta hỏi hôm nay bác có giảm đau còn mấy phần? Người bệnh có thể trả lời được. Tôi chỉ còn đau 3 phần.
Đánh giá theo mức chịu đựng gồm
- Đau nhẹ
- Đau vừa vừa ( đau nhiều nhưng chịu đựng được.
- Đau nhiều ( đau nhiều nhưng không chịu đựng được)
Câu hỏi hay dùng : bác đau nhiều không? Đau bác có chịu được không
- Thời gian mỗi cơn đau
+ Bác đau liên tục  hay đau thành từng cơn?
+ Mỗi cơn kéo dài khoảng bao lâu?
- Yếu tố làm tăng đau: yếu tố làm tăng đau là gì? Thường do cơ xương khớp thì hoạt động của cơ thể như thở mạnh hay xoay trở sẽ làm đau tăng thêm. Đau đầu do thần kinh khi nghe tiếng động lớn hay gặp ánh sáng chói sẽ làm cho đau tăng thêm.
- Yếu tố làm giảm đau là gì?
- Các triệu chứng đi kèm là gì? Thường đau sẽ kèm theo các triệu chứng khác khi đó ta sẽ hỏi người bệnh ngoài triệu chứng đau ra bệnh nhân còn biểu hiện gì khác không?
- Diễn tiến của triệu chứng chính. Phần này nhằm mô tả những thay đổi trong triệu chứng của từ lúc khởi phát cho đến lúc thăm khám. Nên có những câu hỏi tùy thuộc vào tình huống của bệnh nhân. Bệnh nhân thấy triệu chứng nhiều hoặc thay đổi theo hướng nặng hơn nên đến bệnh viện. Người hỏi bệnh sẽ tập trung khai thác và tìm hiểu những thay đổi trong tính chất của triệu chứng
Ví dụ
+ Từ lúc bị như vậy bác có thấy bị nhiều hơn không? Thường thì người bệnh sẽ trả lời thấy nhiều hơn nên đến bệnh việc hoặc có điều trị ở nhà không giảm nên đến bệnh viện.
Với người bệnh đã điều trị cần hỏi kỹ
- có khám bác sĩ không?
- có được chẩn đoán bệnh gì trước đó không?
- có dùng thuốc chưa? Nếu rồi thì thuốc đó là gì?
d. Tránh dùng từ chuyên môn
Từ chuyên môn được dùng để trao đổi giữa những người lành trong cùng 1 lĩnh vực, nghĩa là đã có kiến thức cơ bản để hiểu từ chuyên môn đó. Vì vậy dùng từ chuyên môn khi hỏi bệnh sẽ gây khó hiểu cho người bệnh. Bên cạnh đó từ chuyên môn chỉ được dùng sau khi người hỏi bệnh khai thác các tính chất của triệu chứng và kết luận triệu chứng có liên quan đến từ chuyên môn đó.
Thay vì hỏi : bác có bị đau thắt ngực không. Người bệnh không hiểu đau thắt ngực là gì, hoặc người bệnh có thể trả lời theo cách hiểu của người bệnh.
Nên hỏi : bác cảm thấy đau như thế nào?
Thay vì hỏi: bác có cơn khó thở kịch phát về đêm. Người bệnh sẽ không hiểu khó thở kịch phát về đêm là gì.
Nên hỏi: tối bác ngủ thế nào? Bác có bị khó thở không? Bác ngủ bao lâu thì bị khó thở? Lúc khó thở bác hít vô hay thở ra khó? Bao lâu thì hết khó thở? Làm sao bác hết khó thở...
 

IV. Kết luận
Hỏi bệnh sử đầy đủ và chi tiết giúp cho việc chẩn đoán hoặc định hướng cơ quan bị tổn thương. Hỏi bệnh sử cần theo cấu trúc thời gian, hoàn cảnh, tính chất và diễn tiến. Nên dùng câu hỏi mở và tránh dùng từ chuyên môn.