MCQ ĐAU NGỰC CẤP 2

BỆNH ÁN NỘI KHOA ĐAU NGỰC 2

I. HÀNH CHÍNH:

Bệnh nhân nam 60 tuổi, làm nông dân

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau ngực

III. BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đang nằm ngủ, đột ngột đau ngực dữ dội. Đau ở vùng giữa ngực, không lan, cảm giác như bị ép lên ngực. Đau nhiều làm bệnh nhân không chịu đựng được, bệnh nhân hít thở và xoay trở không làm đau tăng thêm. Đồng thời bệnh nhân cảm thấy khó thở. Bệnh nhân phải ngồi bật dậy và ôm ngực để thở phải ngồi bật dậy kèm theo vã mồ hôi nhiều. Đau ngực và khó thở liên tục cho đến sáng bệnh nhân được người nhà phát hiện và đưa đến Bệnh viện Bà Rịa, được chẩn đoán và điều trị không rõ sau đó bệnh nhân được người nhà xin chuyển viện đến BV Chợ Rẫy.

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không ho.

IV. TIỀN CĂN:

1. Bản thân:

a. Nội khoa:

• Cách nhập viện 11 năm, BN sụt cân nhiều, đến khám BV Bà Rịa được chẩn đoán Đái tháo đường type 2, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, điều trị thuốc viên không rõ loại, tiêm insulin sáng 15UI chiều 15UI. Huyết áp tâm thu lúc phát hiện là 150 mmHg, huyết áp tâm thu cao nhất 200 mmHg, phải nhập viện cấp cứu (1 lần), huyết áp tâm thu bình thường 130 – 140 mmHg
• Cách nhập viện 2 năm (3/2020), bệnh nhân đau ngực sau xương ức, nhập viện BV Bà Rịa chẩn đoán nhồi máu cơ tim, được đặt stent LADI

b. Ngoại khoa: Tai nạn giao thông gãy chân trái, cách đây 2 năm, điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy

c. Thói quen – dị ứng: Không hút thuốc lá, không ăn mặn, không uống rượu bia  Chưa ghi nhận dị ứng

2. Gia đình: Mẹ và anh trai bị tăng huyết áp, đái tháo đường

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

• Còn đau ngực nhiều
• Còn khó thở
• Không hồi hộp đánh trống ngực
• Không sốt

VI. KHÁM LÂM SÀNG:

1. Tổng trạng:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút, đều, rõ, Huyết áp: 140/80 mmHg, Nhịp thở: 18 lần/phút, SpO₂ 98%, Nhiệt độ: 37^oC
• Cân nặng 51 kg, chiều cao 1,6m => BMI 19,9 kg/m²
• Niêm hồng,
• Chi ấm, mạch ngoại biên rõ
• Hạch ngoại vi không to
• Không phù

2. Các vùng

a. Đầu mặt cổ:

• Cân đối
• Khí quản không lệch
• Tuyến giáp không to

b. Ngực:

• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không ghi nhận bất thường trên thành ngực
• Ấn ngực không điểm đau

• Tim:

• Sờ: mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái, diện đập 1x2 cm², nảy bình thường, dấu nảy trước ngực (-), dấu Hardzer (-), không có rung miêu.
• Nghe: T1, T2 rõ, không đều, tần số 68 lần/phút, không thấy tiếng tim bất thường, không âm thổi

• Phổi:

• Sờ: rung thanh đều 2 bên
• Nghe: ran ẩm 2 đáy phổi

c. Bụng:

• Cân đối di động theo nhịp thở, không ghi nhận bất thường thành bụng
• Nghe: âm ruột tần số 6 lần/phút, không âm thổi vùng bụng
• Gõ trong khắp bụng
• Sờ bụng mềm, ấn bụng không ghi nhận điểm đau khu trú
• Gan lách không to

d. Tứ chi

• Không biến dạng, không giới hạn vận động
• Mạch tứ chi rõ

3. Khám chuyên khoa

Thần kinh: không yếu liệt, không mất cảm giác

VII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

a. X-quang ngực thẳng

b. ECG

c. Men tim

• Hs Troponin I Lần 1: 1681 ng/mL, Lần 2 sau lần 1: 1 giờ  1836 ng/mL
• CK-MB: 78,76 U/L

d. Siêu âm tim

• Dãn lớn thất trái
• Chức năng tâm thu thất trái EF = 27% (Simpson)
• Giảm động toàn bộ thất trái
• Vách liên thất và vách liên nhĩ nguyên vẹn, không phì đại
• Các van tim mềm mại. Hở van 2 lá 2/4, hở van ĐMC 2/4
• Không huyết khối > 3mm trong buồng tim
• Không dịch khoang màng ngoài tim

e. Kết quả cận lâm sàng khác

• Creatinine 0,7 mg/dl, GFR 88 ml/phút/1,73m2 da
• Na : 140 mEq/L
• K: 4,1 mEq/L
• Cholesterol toàn phần :  …
• HDLc : 25 mg/dl
• LDLc: 186 mg/dl
• Triglyceride 240mg/dl

YÊU CẦU:

1. Dựa vào lâm sàng đưa ra đặt vấn đề

2. Đưa ra chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt 

3. Đề nghị cận lâm sàng phù hợp

4. Đưa ra chẩn đoán xác định dựa vào kết quả cận lâm sàng

5.. Xác định mục tiêu điều trị và cho biết mục tiêu ưu tiên

ĐIỀU TRỊ

1. Giảm đau ngực cho bệnh nhân?

A. Theo dõi không sử dụng thuốc gì.

B. Sử dụng nitroglycerin truyền tĩnh mạch

C. Sử dụng Morphin chích tĩnh mạch

D. Sử dụng Paracetamol truyền tĩnh mạch

2. Tái thông mạch vành cho bệnh nhân thì như thế nào?

A. Không có chỉ định tái thông mạch vành

B. Tái thông bằng thuốc tiêu sợi huyết

C. Tái thông bằng chụp mạch vành và can thiệp

D. Tái thông bằng kết hợp tiêu sợi huyết trước rồi chụp và can thiệp mạch vành

3. Sử dụng thuốc kháng đông trong trường hợp này?

A. Không có chỉ định

B. Dùng Enoxaprin 1mg/kg/ mỗi 12 giờ

C. Dùng Acenocumarol và chỉnh liều cho đến khi INR đạt 2 – 3

D. Dùng NOAS sớm với liều tối đa

4. Chống kết tập tiều cầu trong trường hợp này như thế nào?

A. Không có chỉ định

B. Chỉ cần dùng 1 loại chống kết tập tiểu cầu

C. Phối hợp Aspirin với clopidogrel

D. Phối hợp Aspirin với Ticargelor

5. Điều chỉnh rối loạn lipid máu trong trường hợp này như thế nào?

A. Không có chỉ định

B. Dùng Statin (Atoravastatin hoặc Rosuvastatin )

C. Dùng Fenofibatre

D. Dùng ezetimide

6. Ức chế men chuyển/ ARB/ ARNI trong trường hợp này?

A. Chống chỉ định

B. Captoril 25mg 1/2  viên x 2 uống

C. Losartan 50mg 1 viên x 2 uống

D. Uperio 100mg 1/2 viên x 2 uống

7. Kiểm soát nhịp tim trong trường hợp này?

A. Chống chỉ định

B. Beta giao cảm liều thấp

C. Ibravadin liều thấp

D. Beta giao cảm kết hợp với Ibravadin

8. Lợi tiểu trong trường hợp này?

A. Chống chỉ định

B. Furosemide 40mg 1/2 viên x 2 uống

C. Hydrochloruathiazide 25 mg 1 viên uống

D. Spironolacton 25mg 1 viên uống

9. Sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim trong trường hợp này?

A. Chống chỉ định

B. Không có chỉ định

C. Dobutamin truyền tĩnh mạch

D. Digoxin uống