LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP LÂU DÀI

LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP LÂU DÀI

BSCKI. Trần Thanh Tuấn

Một số từ viết tắt

A: ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể

B: ức chế beta giao cảm

C: chẹn kênh calcium

D: Lợi tiểu

I. Mục tiêu điều trị
Hạ huyết áp làm giảm nguy cơ mắc các biến cô tim mạch. Tăng huyết áp là mức huyết áp tăng cao đến một mức làm tổn thương các mạch máu nuôi các cơ quan đích từ đó làm tăng nguy cơ tổn thương các cơ quan đích. Vì vậy hạ huyết áp sẽ làm giảm nguy cơ tổn thương lên các cơ quan.
Theo một nghiên cứu trên 1 triệu người tham khảo sát cho thấy khi giảm 1 mmHg huyết áp tâm thu thì làm giảm 10% biến cố tim mạch và 7% nguy cơ bị tai biến mạch máu não. Các con số này đã cho thấy lợi ích của việc kiểm soát huyết áp
Tuy nhiên nếu huyết áp hạ quá thấp thì lại làm gia tăng sự xuất hiện các triệu chứng do huyết áp thấp gây ra. Do đó cần lựa chọn mục tiêu mức huyết áp phù hợp cho từng đối tượng bệnh nhân.
II. Lựa chọn thuốc điều trị
Trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân được chia làm 4 nhóm: nhóm bệnh nhân tăng huyết áp thứ phát, nhóm tăng huyết áp có kèm theo tổn thương cơ quan đích, nhóm kèm theo tiểu đường và nhóm tăng huyết áp đơn thuần.
1. Tăng huyết áp thứ phát
a. Do thuốc ( corticoid, thuốc ngừa thai).
Điều trị : Thuốc lợi tiểu thiazide hoặc thiazide - like là lựa chọn tốt để kiểm soát huyết áp. Nếu huyết áp cao > 20 mmHg huyết áp tâm thu và hoặc > 10 mmHg huyết áp tâm trương so với mục tiêu thì có thể phối hợp thêm Ức chế men chuyển/ chẹn thụ thể hoặc chẹn kênh calcium.
Cơ chế : do tăng giữ muối nước. Do đó dùng lợi tiểu để thải muối nước.
Do thuốc bổ ( dùng nhiều cam thảo).
Thuốc lựa chọn : lợi tiểu kháng aldosterone.
Cơ chế : do các aldosterone-like gây ra giữ muối nước.
b. Hẹp động mạch thận
Thuốc lựa chọn: không dùng thuốc RAS. Có thể dùng các thuốc hạ áp khác. Kết hợp điều trị can thiệp : nong hoặc phẫu thuật động mạch thận.
Cơ chế: hẹp động mạch thận do dị sản sợi cơ hoặc do xơ vữa động mạch thận. Các nguyên nhân này làm giảm tưới máu thận do đó kích hoạt hệ RAA và làm tăng angiotensin II và tăng giữ muối nước. Angiotensin II gây co mạch để làm tăng tưới máu thận. Vì vậy khi dùng thuốc hệ RAS sẽ làm mất cơ chế bù trừ này và làm suy thận nặng hơn. Do đó tránh dùng các thuốc ức chế RAS ở bệnh nhân hẹp động mạch thận.
c. Cường giáp
Thuốc hạ áp nhóm chẹn beta giao cảm.
Cường giáp làm tăng tiết FT4 và FT3, các chất này làm tăng nhịp tim và co mạch máu. Metoprolol thường được lựa chọn vì thuốc có tác dụng ức chế phóng thích hormone giáp và ức chế sự biến đổi FT4 thành FT3.
d. Suy giáp
Thuốc lựa chọn nhóm chẹn kênh calcium DHP, thuốc lựa chọn là Nifedipine.
Trong suy giáp sẽ có hiện tượng nhịp tim chậm và mạch có xu hướng cứng, tăng trương lực mạch máu. Do đó Nifepine giúp tăng nhịp tim và chống co mạch.
e. U vỏ thượng thận ( hội chứng Conn).
Thuốc lựa chọn: lợi tiểu kháng aldosterone.
Trong hội chứng Conn, u vỏ thượng thận tăng tiết aldosterone, dẫn đến giữ muối nước và tăng Kali máu. Lợi tiểu kháng aldosterone giúp chống lại tình trạng cường aldosterone.
Lợi tiểu kháng aldosterone có tác dụng muộn, sau 3 - 5 ngày mới có tác dụng. Do thuốc tác động vào nhân, làm tăng tổng hợp DNA. Vì điều này trong 3 - 5 ngày đầu khi lợi tiểu kháng aldosterone chưa có tác dụng, có thể khởi đầu bằng thuốc hạ áp khác kết hợp với lợi tiểu kháng aldosterone để ổn định huyết áp.
Bên cạnh đó cần xác định vị trí u và can thiệp.
f. U tủy thượng thận
Thuốc lựa chọn : chẹn alpha giao cảm đơn độc ( prazozine) hoặc phối hợp chẹn beta giao cảm. Trường hợp cơn tăng huyết áp có thể dùng esmolol hoặc labetalol để kiểm soát huyết áp.
U tủy làm tăng tiết các cathecholamin, các chất này gây co mạch và làm tăng huyết áp.
g. Bệnh thận mạn
Cần phối hợp ít nhất 3 nhóm thuốc để kiểm soát huyết áp, trong đó sẽ có 1 thuốc là thuốc lợi tiểu. Thông dụng là A+C+D.

Sự suy giảm chức năng thận gây ra tình trạng giữ muối và nước. Giữ nước làm huyết áp tăng lên. Tăng lượng muối trong máu làm tăng tác động Natri với nội mạc mạch máu, điều này làm gia tăng phản ứng viêm, tăng tính co mạch và xơ cứng nội mạc. Kết quả của các quá trình này là làm huyết áp tăng thêm.

Thuốc ưu tiên là ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể vì thuốc làm co động mạch đến và giãn động mạch đi từ đó làm giảm áp lực lọc cầu thận và ngăn ngừa tiến triển suy thận.
Không dùng ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể khi GFR < 30 ml/ phút/ 1,73 m2 da. Ở mức độ lọc này, lợi tiểu thiazide hay thiazide like cũng không có tác dụng vì không được lọc qua cầu thận.
Các nhóm thuốc khác có thể dùng alpha-metyldopa (ức chế giao cảm trung ương tác động tại trung tâm vận mạch) , hydralazine ( thuốc dãn mạch trực tiếp). Các thuốc này được dùng khi phối hợp trên không hiệu quả hoặc bệnh nhân không thể dùng nhóm thuốc A.
 

2. Tăng huyết áp kèm theo đái tháo đường

Mục tiêu mức huyết áp cần đạt

Thuốc lưạ chọn  chẹn thụ thể angiotensin II phối hợp chẹn kênh calcium (ví dụ Valsartan/Amlodipine hoặc Telmisartan/Amlodipine)
Rối loạn chuyển hóa nền tảng làm gia tăng hoạt động RAS gây giữ muối nước, co mạch và làm tăng huyết áp, đồng thời làm gia tăng đề kháng insulin và làm xuất hiện đái tháo đường. 30% bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường.
Đái tháo đường làm tăng thể tích lòng mạch làm gia tăng áp lực lọc cầu thận. Áp lực lọc cầu thận tăng làm tăng tổn thương màng đáy cầu thận và gây ra tiểu đạm.
Phối hợp giữa Valsartan và amlodipine được chứng minh giúp làm giảm đạm niệu.
 

3. Tăng huyết áp kèm tổn thương cơ quan đích
Tuỳ theo tổn thương cơ quan đích, lựa chọn thuốc phù hợp. Nhóm thuốc được chứng minh làm giảm các biến cố có liên quan.

Mục tiêu mức huyết áp cần đạt

Lựa chọn thuốc

a. Đột quị não: A đơn độc hoặc dùng kèm với D
b. Tim mạch
- Rối loạn nhịp: A + B hoặc C nhóm nonDHP
- Phì đại thất trái A + B
- Bệnh mạch vành A+B
- Suy tim trái A+B+ lợi tiểu kháng aldosterone
c. Thận ( đã trình bày ở trên)
 

4. Tăng huyết áp đơn thuần
Xu hướng điều trị tăng huyết áp hiện nay là phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp để đạt mục tiêu kiểm soát huyết áp sớm ( trong vòng 3 tháng).
Tăng huyết áp có cơ chế bệnh sinh khá phức tạp, đây là kết quả của sự tương tác giữa các yếu tố di truyền ( biến thể gen) và các yếu tố môi trường ( ăn mặn, hút thuốc lá, uống rượu...). Kết quả của quá trình này làm tăng tính co mạch, giữ muối nước và tăng tần số tim. Khi huyết áp giảm xuống do thuốc giãn mạch sẽ làm giảm tưới máu thận và kích hoạt hệ giao cảm. Giảm tưới máu thận làm kích hoạt RAS làm tăng Natri và nước. Kích hoạt hệ giao cảm. Kết quả của quá trình này làm huyết áp tăng lên. Như vậy cần tác động vào đa cơ chế để kiểm soát huyết áp.
Trên thực tế các công trình nghiên cứu về kiểm soát huyết áp cho thấy cần trung bình 2 thứ thuốc mới kiểm soát được huyết áp.
Kiểm soát huyết áp sớm trong vòng 3 tháng để làm giảm các biến cố tim mạch. Tăng huyết áp cùng các yếu tố nguy cơ khác là khởi đầu cho chuỗi bệnh lý về tim mạch, do đó huyết áp không kiểm soát hoặc kiểm soát kém, kiểm soát muộn sẽ làm tăng nguy cơ bị các biến cố tim mạch. Nghiên cứu của tác giả cho thấy thời điểm kiểm soát huyết áp ở 3 tháng làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch là 3,4 lần trong khi ở thời điểm 1 tháng là 1,7 lần.
Phối hợp thuốc nên dùng trong 1 viên với liều cố định giúp tăng tuân thủ điều trị.
 

Lựa chọn thuốc.
Bệnh nhân tăng huyết áp độ II:
Phối hợp A + C hoặc D. Chọn D trong trường hợp bệnh nhân có dư dịch ( thừa cân, béo phì, ăn mặn, uống rượu bia nhiều). Trong trường hợp có nhịp tim nhanh có thể thêm chẹn beta.
Cho bệnh nhân tái khám sau 1 tháng, khi huyết áp chưa kiểm soát được sẽ phối hợp thêm thuốc thứ 3 : A+C+D.
Bệnh nhân tăng huyết áp độ I, kèm nguy cơ thấp
Có hai khuynh hướng điều trị
- Đơn trị liệu với liều chuẩn
- Phối hợp thuốc với 1/2 liều chuẩn của mỗi thuốc.
Sau 1 tháng điều trị nếu huyết áp chưa đạt.
- Phối hợp thêm thuốc thứ hai với liều chuẩn hoặc dùng viên phối hợp với liều chuẩn.
Lựa chọn điều trị đơn trị liệu:
- Trẻ tuổi ( < 60 tuổi) A
- Lớn tuổi : C
- Thừa cân, báo phì, ăn mặn, dùng nhiều rượu bia : D
- Nhịp tim nhanh: B có tính giãn mạch hoặc C nhóm non-DHP.
5. Tăng huyết áp trong tình huống đặc biệt.
a. Tăng huyết áp kèm theo thai kỳ.
Lưu ý
+ Không dùng ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin II
+ Dùng lợi tiểu có nguy cơ gây thiểu ối
+ Không dùng Nifedipine tác dụng nhanh
Thuốc lựa chọn
+ Nifedipine 20mg 1 viên x 2,3 uống và hoặc Alphametyldopa 250mg 1 viên x 2,3 uống.
+ Nhịp tim nhanh có thể thêm chẹn beta giao cảm ( Metoprolol hoặc propranolol).

b. Tăng huyết áp ở người trẻ tuổi, chưa thể xác định hoặc loại trừ nguyên nhân gây Tăng huyết áp

Đối với người trẻ tuổi có tuổi khởi phát trước 45 tuổi thì cần tìm nguyên nhân gây tăng huyết áp.

Các xét nghiệm tìm nguyên nhân ban đầu như:

- Siêu âm Doppler động mạch thận để loại trừ hẹp động mạch thận

- Siêu âm bụng và xét nghiệm đánh giá chức năng thận : để đánh giá tổn thương thận có thể là hậu quả hoặc là nguyên nhân gây ra tăng huyết áp

- Xét nghiệm Hormone giáp để loại trừ nguyên nhân do bệnh lý tuyến giáp

- Ion đồ chú ý đến Kali để tầm soát nguyên nhân do hội chứng Conn

- Siêu âm tim: chú ý cấu trúc thất trái và vận tốc tại eo động mạch chủ: nhằm loại trừ nguyên nhân do hẹp eo động mạch chủ

- Ngoài ra có thể làm thêm Cetecholamim trong máu, Cortisone trong máu 

Như vậy có thể thấy để xác định nguyên nhân gây ra Tăng huyết áp thì cần làm rất nhiều xét nghiệm. Việc này rất tốn thời gian. Do đó trong một số trường hợp người bệnh chưa có điều kiện để làm các xét nghiệm để chẩn đoán nguyên nhân gây ra Tăng huyết áp mà cần dùng thuốc ngay để kiểm soát thì có thể cho bệnh nhân dùng thuốc hạ áp trước.

- Không dùng ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể khi chưa loại trừ hẹp động mạch thận

- Lợi tiểu Hydrochoruathiazide hoặc thiazide-like ở người có thừa cân, béo phì, hay ăn mặn, dùng nhiều rượu bia

- Chẹn beta giao cảm hoặc chẹn kênh calcium nhóm non-DHP ( Diltaizem) ở người Tăng huyết áp kèm nhịp tim nhanh

- Chẹn kênh Calcium là một lựa chọn an toàn