ĐIỀU TRỊ SAU ĐỢT MẤT BÙ SUY TIM

Mục tiêu:

Sau khi đọc xong bài này, người đọc (học viên) có khả năng

1. Thực hiện được cách đánh giá tình trạng sung huyết phổi và giảm cung lượng tim ở một bệnh nhân suy tim trái sau đợt mất bù suy tim 

2. Trình bày được các thuốc giúp cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân suy tim trái 

3. Trình bày được việc chọn lựa các thuốc, liều lượng, đường dùng các thuốc giúp cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân suy tim trái 

4. Trình bày được các phương pháp điều trị các biến chứng ở bệnh nhân suy tim trái  

Nội dung

I. Đánh giá tình trạng của bệnh nhân sau điều trị ban đầu của đợt mất bù suy tim trái.

Trước khi bắt đầu điều trị tiếp theo sau đợt mất bù suy tim trái. Cần đánh giá tình trạng của bệnh nhân. Việc đánh giá bao gồm các triệu chứng cơ năng, sinh hiệu, thực thể và xét nghiệm cận lâm sàng. Việc đánh giá nhằm trả lời câu hỏi: bệnh nhân còn sung huyết phổi hay không và bệnh nhân có còn tình trạng giảm cung lượng tim hay không?
Đối với triệu chứng cơ năng, cần hỏi và đánh giá các triệu chứng sau:
- Tình trạng khó thở:
+ Còn khó thở hay không?
+ Nằm thấp có khó thở hay không?

+ Hít vô khó hay thở ra khó?
- Tình trạng mệt
+ Còn mệt hay không?
+ Có thể làm được gì? Đi bộ được bao xa? Sau khi đi vệ sinh có cảm giác mệt mỏi?

- Đau ngực: có đau ngực hay có cảm giác nặng ngực?

- Có bị hồi hộp đánh trống ngực hay không?

- Đi tiểu nhiều không? Màu sắc nước tiểu như thế nào ? Tiểu trong hay tiểu vàng sậm
Sinh hiệu gồm : Mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO₂, lượng nước tiểu trong 24 giờ
Thăm khám cần chú ý 
- Tri giác của bệnh nhân như thế nào? Tỉnh táo tiếp xúc tốt, lờ đờ mệt mỏi
- Bệnh nhân đang ở tư thế gì? Nằm đầu ngang hay nằm đầu cao ... độ
- Hoạt động hô hấp thế nào? Thở êm hay co kéo, nếu có co kéo thì co kéo cơ hô hấp phụ nào.
- Độ ấm đầu chi? Chi ấm hay chi lạnh 
- Độ mạnh của mạch? mạch nảy rõ hay mạch nảy nhẹ
- Tĩnh mạch cổ có nổi không?
- Chân còn phù? Quan sát ở hai mu chân và kiểm tra phía sau của mắt cá trong.
- Tim T1 T2: tần số bao nhiêu? Có gallop T3 hay không?
- Phổi có ran hay không? Chú ý tiếng ran ở hai đáy phổi và hai bên hông? Ngoài ra cần chú ý hội chứng ba giảm ở bệnh nhân khó thở dai dẳng kém đáp ứng với điều trị lợi tiểu.
- Gan có to không? Nếu to thì gan mềm ấn đau hay gan cứng chắc
Xét nghiệm cần kiểm tra

- X-quang ngực thẳng để kiểm tra tình trạng giảm sung huyết phổi thì không thật sự cần thiết, trừ khi muốn kiểm tra một tình trạng tổn thương phổi đi kèm ( ví dụ: viêm phổi, tràn dịch màng phổi).

- ECG : khi có tình trạng rối loạn nhịp, hoặc bệnh nhân có đau ngực nghi ngờ do bệnh mạch vành 

- Siêu âm tim: không cần thiết phải làm mỗi ngày. Chú ý dịch màng phổi ở bệnh nhân khó thở dai dảng kém đáp ứng với điều trị lợi tiểu

- BUN, creatinine nên làm mỗi 24 giờ nếu bệnh nhân có tình trạng suy giảm chức năng thận. 

- Ion đồ máu mỗi 3 ngày ở bệnh nhân có bất thường về điện giải 

II. Điều trị sau giai đoạn mất bù
1. Yếu tố làm nặng: cần được tiếp tục kiểm soát tùy theo loại yếu tố. Đối với nhiễm trùng sử dụng kháng sinh phối hợp theo kháng sinh đồ và dùng đường tĩnh mạch ít nhất 10 ngày, sau đó chuyển sang đường uống cho đủ 14 ngày.
2. Các thuốc làm giảm triệu chứng
a. Lợi tiểu Furosemide

• Sử dụng thuốc lợi tiểu sau giai đoạn mất bù nhằm tiếp tục làm giảm tình trạng sung huyết phổi và giảm phù
• Đường dùng chích tĩnh mạch hoặc uống. Dùng chích khi bệnh nhân còn khó thở phải nằm đầu cao hay những cơn khó thở khi nằm. Ngoài ra dùng chích khi bệnh nhân chưa thể ăn uống được.
• Liều dùng liều 40mg x 2 lần trong ngày. Do sinh khả dụng của uống là 50% liều chích nên liều uống gấp đôi liều chích.
• Y lệnh: Furosemide 20mg 2A x 2 tiêm mạch chậm. Furosemide 40mg 2 viên x 2 uống.
• Đánh giá đáp ứng:
  • Bệnh nhân đáp ứng tốt: giảm khó thở. Liều điều chỉnh tùy theo lượng nước tiểu và tình trạng phù. Bệnh nhân còn phù và tiểu ít ( < 1 lít/ ngày) : giữ liều. Bệnh nhân hết phù và tiểu nhiều: giảm nửa liều đến liều duy trì 20mg/ 1 lần ngày. Ở liều duy trì bệnh nhân phù hoặc khó thở trở lại thì nâng liều duy trì là 40mg/ dùng 1 lần vào buổi sáng hay chia làm 2 lần trong ngày.
  • Bệnh nhân kém đáp ứng: còn khó thở.
    • Tăng liều lợi tiểu 40mg x 3 - 4 lần/ ngày. Nếu phải dùng từ 4 lần ngày có thể xem xét dùng truyền tĩnh mạch liên tục. Furosemide 20mg 10A pha NS 0.9% đủ 50ml truyền với tốc độ 2 ml/giờ.
    • Đánh lại nồng độ Albumin máu. Điều chỉnh để nồng độ albumin máu > 3g/dL. Furosemide khi vào lòng mạch sẽ kết hợp với Albumin để vận chuyển đến thận. Do đó nếu nồng độ albumin máu giảm (< 3g/dL) thì furosemide giảm vận chuyển đến thận do đó hiệu quả lợi tiểu bị kém đi. Cần truyền Albumin 1 - 2 ngày. Chế phẩm Human Albumin 20% 1 chai 100ml truyền tĩnh mạch X - XV giọt/ phút. Nếu dùng furosemide đường tĩnh mạch, nên truyền Albumin trước 30 phút rồi chích furosemide. Đồng thời cần tìm nguyên nhân làm giảm albumin máu và điều trị thích hợp.
    • Tăng tưới máu thận bằng thuốc tăng co bóp cơ tim ( nếu chưa dùng) và tránh các thuốc gây co mạch thận như kháng viêm nhóm non-steroid.
    • Xem xét siêu lọc máu ngoài thận (CRRT) nếu lượng nước tiểu < 500 ml/ ngày và chức năng thận có xu hướng xấu hơn.
    • Tìm nguyên nhân gây ra khó thở khác ngoài tim như viêm phổi đi kèm, tràn dịch màng phổi. Một số trường hợp làm thêm D-dimer, nếu D-dimer tăng cao nên chụp thêm CT-scan ngực có cản quang để loại trừ thuyên tắc phổi.

b. Thuốc tăng sức co bóp cơ tim 

• Mục đích cải thiện sự tưới máu cơ quan.
• Dobutamin giảm liều dần rồi ngưng vào ngày 3 đến ngày 5.
• Digoxin
  • Uống để duy trì hiệu quả của Dobutamin. Liều 0.25mg 1/2 viên uống. Digoxin bắt đầu có hiệu quả sau 4 - 5 ngày uống thuốc. Để tránh ngộ độc có thể ngưng 2 ngày sau 5 ngày dùng thuốc.
  • Không dùng Digoxin trong pha cấp của hội chứng vành cấp. Hết pha cấp có thể dùng Digoxin.
  • Thời gian dùng 2 - 4 tháng. Nếu ngưng thuốc bệnh nhân không có triệu chứng mệt khi làm việc, giảm khả năng gáng sức thì có thể ngừng thuốc.

3. Các thuốc cải thiện tiên lượng
Giúp cải thiện tiên lượng cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm số lần nhập viện của bệnh nhân suy tim mạn.
a. Ức chế men chuyển/ thụ thể

• Nhóm thuốc chính giúp cải thiện tiên lượng của bệnh nhân.
• Không dùng khi bệnh nhân suy thận, GFR < 30 ml/phút/ 1,73 m² da, tăng Kali máu, phụ nữ có thai và cho con bú
• Cách sử dụng:
  • Bệnh nhân có tổn thương thận cấp do giảm tưới máu thận : không dùng ức chế men chuyển/ chẹn thụ thể Ang II mà thay thế bằng phối hợp thuốc Hydralazin + Nitrate. Liều khởi đầu Hydralazin là 12,5mg (Hydralazin 25mg 1/2 viên x 3 uống) nếu bệnh nhân có huyết áp thấp : 90 - 100 mmHg. Nếu huyết áp từ 100mg thì dùng Hydralazin liều 25mg (Hydralazin 25 mg 1 viên x 3 uống).  Nitrate nên dùng nhóm Dinitrate và dùng 2 lần trong ngày ( ISDN 10mg 1 viên x 2 uống). Sau 3 - 5 ngày khi chức năng thận cải thiện thì chuyển sang dùng ức chế men chuyển hay chẹn thụ thể.
  • Bệnh nhân không suy thận hoặc suy thận đã hồi phục hoặc ổn định.
    • Ức chế men chuyển/ chẹn thụ thể có thể gây ra tụt huyết áp liều đầu ở những bệnh nhân chưa từng dùng thuốc hạ áp, không có đái tháo đường, không có tăng huyết áp và không có bệnh thận mạn. Do đó ở những bệnh nhân này nên dùng ức chế men chuyển liều thấp và tác dụng ngắn để tránh sự hạ huyết áp.
      • Cách dùng Captoril 25mg 1/2 viên x 2 uống.
      • Nếu tụt huyết áp thì ngừng thuốc xem xét bồi hoàn nước điện giải cho bệnh nhân. Sau khi huyết áp ổn định thì dùng lại ức chế men chuyển liều thấp.
      • Nếu huyết áp không tụt và ổn định sau 48 giờ, nếu huyết áp từ 90 - 110 mmHg thì nên giữ liều.
      • Nếu huyết áp không tụt và ổn định sau 48 giờ, nếu huyết áp từ 110 mmHg thì có thể tăng liều ức chế men chuyển thành Captoril 25mg 1 viên x 2 uống, sau đó là Enalapril 5mg 1 viên x 2 uống hoặc Lisiopril 5mg 1 viên uống. Nếu bệnh nhân ho do ức chế men chuyển có thể chuyển sang nhóm chẹn thụ thể Angiotensin II. Nên dùng Valsartan 80mg 1 viên x 2 uống ( ưu tiên Valsartan để có thể dùng kết hợp với nhóm ARNI).
      • Nếu bệnh nhân không có nguy cơ tụt huyết áp liều đầu thì có thể dùng ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể liều cao. Enalapril 5mg 1 viên x 2 uống hoặc Valsartan 80mg 1 viên x 2 uống ( ưu tiên Valsartan để có thể dùng kết hợp với nhóm ARNI).
    • Kết hợp với Sabucutril
      • Sabicutril làm giảm thoái giáng của neprilysin, một chất gây ly giải BNP, từ đó làm tăng nồng độ BNP, tăng hiệu quả lợi tiểu, cải thiện cấu trúc và chức năng thất trái, từ đó giúp cải thiện hơn tiên lượng suy tim mạn.
      • Điều kiện dùng Sabicutril là bệnh nhân không còn sử dụng thuốc tim mạch dạng truyền tĩnh mạch.
      • Sabucutril thường dùng trong dạng viên kết hợp với Valsartan. Do đó thuốc sẽ được dùng thuận lợi nếu bệnh nhân đã dùng Vasartan trước đó.
      • Liều khởi đầu thấp ( ở bệnh nhân có nguy cơ tụt huyết áp) Valsartan/ Sabicutril (Uperio) 50mg 1/2 viên x 2. Tăng liều sau 48 giờ nếu huyết áp ổn định, thành Valsartan/Sabicutril 50mg 1 viên x 2 uống. Khởi đầu liều cao Valsartan/Sabicutril 50mg 1 viên x 2 uống. Tăng liều sau 48 giờ nếu huyết áp ổn định, thành Uperio 100mg 1 viên x 2 uống.
      • Ở bệnh nhân đã dùng ức chế men chuyển trước đó khi muốn chuyển sang ARNI, cần ngưng ức chế men chuyển 48 giờ. Trong thời gian này có thể dùng thay thế ức chế thụ thể Angiotensin II để duy trì hiệu quả giãn mạch.

b. Kiểm soát nhịp tim

• Kiểm soát nhịp tim là một trong các cách giúp cải thiện tiên lượng suy tim, do giảm nhịp, giảm công cơ tim, cải thiện tưới máu mạch vành và phòng ngừa rối loạn nhịp.
• Thuốc chẹn beta giao cảm chọn lọc
  • Là thuốc được lựa chọn vì hoạt tính giao cảm thường tăng cao ở bệnh nhân suy tim. Ngoài ra chẹn beta giao cảm còn giúp giảm tiết Renin ở thận. Bên cạnh đó thuốc còn giúp kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ.
  • Thuốc chống chỉ định ở bệnh nhân có suy tim sung huyết, nhịp chậm, huyết áp thấp, block AV độ II, co thắt phế quản, co thắt mạch máu ngoại vi. Vì vậy ở giai đoạn sau đợt mất bù chưa thể dùng chẹn beta giao cảm.
  • Điều kiện dùng chẹn beta giao cảm
    • Bệnh nhân nằm đầu ngang, không khó thở, phổi không ran, tim không gallop T3.
    • Không còn dùng thuốc đường tĩnh mạch
    • Nhịp tim > 90 lần/ phút và không có yếu tố khác gây nhịp tim nhanh ( sốt, nhiễm trùng, thiếu dịch...)
    • Không có chống chỉ định.
  • Cách dùng liều thấp tăng dần.
    • Metoprolol thích hợp cho bệnh nhân có bệnh mạch vành. Metoprolol tartrate 50mg 1/2 viên x 2 uống.
    • Carvediol vừa có tác dụng beta gây chậm nhịp, vừa có tác dụng alpha gây dãn mạch và giảm hậu tải . Carvediol 6,25mg 1/2 viên x 2 uống.
• Ivabradine
  • Ức chế kênh If, giúp hỗ trợ kiểm soát nhịp ở bệnh nhân có nhịp xoang và dùng chẹn beta giao cảm chưa đạt được mục tiêu kiểm soát nhịp. Ngoài ra bệnh nhân không dùng được chẹn beta giao cảm do co thắt phế quản hay co thắt mạch máu ngoại vi.
  • Điều kiện dùng như dùng chẹn beta giao cảm.
  • Khởi đầu Ivabradine 5mg 1 viên x 2 uống. Có thể tăng lên Ivabradine 7,5mg 1 viên x 2 uống nếu chưa đạt được mục tiêu.
• Chẹn kênh calcium nhóm non DHP không nên dùng để kiểm soát nhịp tim vì thuốc ức chế co bóp thất trái.

c. Lợi tiểu kháng Aldosteron

• Giúp cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm và bệnh nhân có bệnh mạch vành.
• Điều kiện dùng
  • Chức năng thận ổn định
  • Kali máu trong giới hạn bình thường.
• Liều 25 - 50mg/ ngày. Verospirone 25mg 1 viên uống
• Thuốc bắt đầu có tác dụng sau 5 ngày.

d. Thuốc ức chế SGLT2

• Nhóm thuốc ức chế SGLT2 làm ngăn sự tái hấp thu đường, gây lợi niệu thẩm thấu giúp ổn định đường huyết, thải Natri, thải nước dư thừa. Giảm tác động của Natri lên cơ tim và mạch máu từ đó giúp cải thiện chức năng tim và mạch máu. Ngoài ra thuốc còn có tác dụng cải thiện hoạt động của ty thể, làm tăng năng lượng tế bào, làm giảm chết tế bào theo chương trình, giảm viêm...
• Dùng trên bệnh nhân tiểu đường hoặc bệnh nhân có phân suất tống máu dưới 30%.
• Không dùng trên bệnh nhân ăn uống kém hoặc đang đi kèm với một bệnh cấp tính ( nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng).
• Thuốc Dapagliflozin 10mg 1 viên uống hoặc Empagliflozin 10mg 1 viên uống.

4. Xác định và điều trị nguyên nhân suy tim mạn.

• Đa số bệnh nhân suy tim đã biết nguyên nhân trước đó. Một số trường hợp bệnh diễn tiến âm thầm nhiều năm cho đến khi bệnh nhân xuất hiện khó thở và phải nhập viện.
• Dựa vào hỏi bệnh sử và khám lâm sàng cùng các cận lâm sàng có thể xác định được nguyên nhân.
• Với bệnh nhân có phân suất tống máu dưới 40% nên chỉ định chụp mạch vành.
• Dùng thêm statin và chống kết tập tiểu nếu nguyên nhân suy tim là do bệnh mạch vành hoặc nghi ngờ do bệnh mạch vành.
• Nghi ngờ do bệnh tự miễn nên làm thêm xét nghiệm về miễn dịch
• Nghi ngờ bệnh cơ tim do đái tháo đường nên làm thêm siêu âm tim đánh dấu mô

5. Xác định và điều trị biến chứng của suy tim mạn
a. Rung nhĩ/ loạn nhịp nhĩ

• Kiểm soát tần số thất bằng thuốc chẹn beta giao cảm hoặc digoxin nếu chẹn beta có chống chỉ định.
• Sử dụng thuốc kháng đông đường uống để phòng ngừa huyết khối. Lựa chọn thuốc chống đông tùy thuộc vào bệnh tim cơ bản gây suy tim và nguy cơ chảy máu của bệnh nhân
  • Suy tim do bệnh van tim/ van cơ học hay nguy cơ chảy máu cao ( HAS - LES hơn 2 điểm ), thuốc kháng vitamin K1 nên dùng. Liều khởi đầu 1mg. Sau 3 ngày thử lại INR để đạt INR từ 1 đến 3. Acenocumarol liều dùng 1 - 4 mg. Warfarin 1 - 10mg. 
  • Suy tim không do bệnh van tim và nguy cơ chảy máu thấp, thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới được sử dụng. Liều dùng phù hợp tùy theo chức năng thận của bệnh nhân.

b. Ngoại tâm thu thất/ loạn nhịp thất

• Rối loạn nhịp nguy hiểm thường xuất hiện trên bệnh nhân suy tim có phân suất máu giảm nặng. Sự xuất hiện của rối loạn nhịp này làm tăng nguy cơ tử vong do nhanh thất hay rung thất gây ra ngừng tim, ngừng thở.
  • Kiểm soát loạn nhịp bằng chẹn beta giao cảm hay aminodarone (Cordarone).
  • Điều chỉnh rối loạn điện giải, duy trì kali lớn hơn 4 mEq/L và Mange lớn hơn 2 mEq/L.
  • Xem xét gắn máy phá rung tự động cho bệnh nhân.

c. Block nhánh trái hoàn toàn

• Block nhánh trái do hậu quả của buồng thất trái dãn lớn hay do thiếu máu cơ tim. Block nhánh trái làm dẫn truyền xuống thất trái chậm hơn so với thất phải. Hậu quả thất phải co bóp trước thất trái, gây ra mất đồng bộ hai thất. Khi thất phải co bóp sẽ đẩy máu lên phổi và về thất trái. Lúc này thất trái chưa co bóp do đó áp lực cuối tâm trương thất trái tăng lên và làm bệnh nhân khó thở.
• Xem xét đặt máy tái đồng bộ cho bệnh nhân.

d. Hạ Natri máu

• Gọi là hạ Natri máu khi nồng độ Natri máu < 135 mEq/L. Đây là rối loạn điện giải thường gặp trên bệnh nhân suy tim. Do thận tái hấp thu nước nhiều hơn tái hấp thu muối.
• Thường hạ Natri máu mạn tính nên bệnh nhân thích nghi với nồng độ Natri máu thấp. Do đó nếu bệnh nhân không có rối loạn tri giá do Natri máu gây ra ( < 126 mEq/L) thì không cần truyền Natrichlorua 3%.
• Thuốc sử dụng là Furosemide để lấy lượng nước dư thừa ra khỏi cơ thể. Tuy nhiên để đạt được mục tiêu này cần phải dùng lợi tiểu liều cao. Trên thực tế thì lợi tiểu kém đáp ứng ở người suy tim hơn so với người bình thường. Đồng thời sử dụng lợi tiểu liều cao có thể gây ra giảm thể tích tuần hoàn. Vì vậy Topvaltan được sử dụng để điều chỉnh tình trạng hạ Natri máu.
• Topvaltan có tác dụng đối kháng cạnh tranh với vasopressin tại thụ thể, một chất được tiết ra từ nhĩ có tác dụng tăng bài tiết nước. Topvaltan gây ra bài tiết nước nhiều hơn và làm tăng nồng độ Natri máu.
  • Điều kiện để dùng thuốc
    • Hạ Natri máu ở bệnh nhân suy tim đã dùng lợi tiểu.
    • Không có tăng men gan.
  • Liều dùng Khởi đầu Samca 15mg 1/2 viên uống. Sau 3 ngày có thể tăng liều gấp đôi nếu nồng độ Natri máu chưa cải thiện.

e. Huyết khối lòng thất trái 

• Huyết khối thường xuất hiện ở mỏm tim và được phát hiện qua siêu âm tim. 
• Sử dụng kháng vitamin K1 đường uống để điều trị. Chỉnh liều kháng đông để đạt INR từ 2 -  3. Chỉ sử dụng kháng đông Heparin ( trọng lượng phân tử thấp hoặc không phân đoạn) khi bệnh nhân có dấu hiệu tắc mạch cấp trên lâm sàng
• Sau 4 - 6 tháng, kiểm tra lại siêu âm tim nếu không còn huyết khối có thể ngưng sử dụng kháng vitamin K1

6. Phòng ngừa đợt mất bù suy tim

• Truyền máu là nguyên nhân thường nhất gây ra đợt mất bù suy tim mạn. Bệnh nhân suy tim cần Hb tối thiểu là 10g/dl để đảm bảo sự tưới máu mô. Do đó bệnh nhân bị thiếu máu từ trung bình ( Hb < 8 g/dl) đến nặng cần phải truyền máu.
• Khi truyền máu có thể gây ra phù phổi do quá tải.
• Để phòng ngừa quá tải
  • Không truyền quá nhiều ( tối đa 2 đơn vị máu)
  • Không truyền quá nhanh
  • Dùng Furosemide 20mg 1 - 2 ống trước truyền máu và 4 giờ sau truyền máu. 
• Khuyến cáo bệnh nhân chích ngừa cúm.