BỆNH ÁN HẸP VAN HAI LÁ - RUNG NHĨ

BỆNH ÁN HẸP VAN HAI LÁ - RUNG NHĨ - NHỒI MÁU LÁCH

11/10/2022

I. HÀNH CHÍNH

Họ tên: Trương Thị H. Giới tính: Nữ. Tuổi: 57

Nghề nghiệp: Nội trợ. Địa chỉ: Bạc Liêu

Ngày nhập viện : 1h00p ngày 05/10/2022 tại khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau hông lưng trái

III. BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện cơn đau nhói vùng hông lưng trái, đau không lan, đau tăng lên khi ngồi và đi lại. Đau giảm khi nằm nghiêng qua phải , mức độ vừa bệnh nhân chịu đựng được. Môi ngày có từ 3 đến 4 cơn. Đau xảy ra khi bệnh nhân đang ngồi nghỉ. Đau tự hết hay bệnh nhân dùng thuốc điều trị kèm theo bệnh nhân có cảm giác buồn nôn và ăn uống kém.Bệnh nhân không đi khám, và không dùng thuốc để điều trị.

Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đang làm việc nhà, đột ngột đau vùng hông lưng trái với tính chất tương tự, đau liên tục, tăng dần, mức độ đau nhiều hơn bệnh nhân không chịu đựng được và không thể cử động, kèm theo bệnh nhân vã mồ hôi. Do tình trạng đau nhiều nên bệnh nhân được người nhà đưa đến khoa Cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy.

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không ho, buồn nôn, ăn uống kém, tiểu vàng trong, không tiểu gắt, buốt, lắt nhắt, lượng nước tiểu khoảng #1lít /ngày, tiêu phân vàng đóng khuôn

Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, thở êm, đau nhiều vùng hông lưng trái
Nhịp thở: 20l/p, mạch: 80l/p, huyết áp : 110/60mmHg, nhiệt độ: 37 độ C
Da niêm hồng, chi ấm
Tim loạn nhịp hoàn tòan
Phổi trong, không rale

IV. TIỀN CĂN

1. Bản thân

a. Nội khoa

Cách nhập viện 27 năm, được chẩn đoán Hẹp/hở van 2 lá tại bệnh viện Bạc Liêu. Bệnh nhân uống thuốc và tái khám đều theo toa. Từ đó đến nay bệnh nhân có ngất xỉu khoảng 4 lần và được điều trị tại cấp cứu và sau đó cho xuất viện. Cách đây 1 tháng, bệnh nhân tái khám tại Viện tim Hồ Chí Minh , được chẩn đoán Hẹp/hở van 2 lá – Hẹp/ hở van động mạch chủ- Tăng áp phổi- Rung nhĩ- Suy tim NYHA II- Viêm dạ dày- Theo dõi thiếu máu chưa rõ nguyên nhân- rối loạn đông máu do thuốc (tạm ổn) và dùng thuốc theo toa gồm Digoxin 0.25mg 1/2 viên uống, Metoprolol. 50mg 1/2 viên x 2 uống, Spinorolactone + Furóemid 50mg/20mg 1 viên uống, Losartan 50mg 1 viên uống, Acenocumarol 1mg 1 viên uống.
Cách nhập viện 3 tuần, chẩn đoán Loét dạ dày- tá tràng tại bệnh viện Bạc Liêu. Bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện Bạc Liêu 7 ngày không rõ toa thuốc . bệnh nhân ngưng toa thuốc của viện tim và , uống thuốc điều trị loét dạ dày -tá tràng và bệnh nền theo toa BV Bạc Liêu, sau 1 tuần uống thuốc. bệnh nhân không còn đau thượng vị, ăn uống, sinh hoạt bình thường, tiêu phân vàng, đóng khuôn.
Chưa ghi nhận Tăng huyết áp , đái tháo đường , rối loạn lipid máu
Chưa ghi nhận bệnh lí nội khoa khác

b. Ngoại khoa

Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương, phẫu thuật

c. Sản phụ khoa

PARA 3003, đã mãn kinh

d. Thói quen

Không hút thuốc lá

Không uống rượu bia
Chưa ghi nhận dị ứng

2. Gia đình

Không ai có triệu chứng tương tự như bệnh nhân

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: 7h ngày 6/10/2022

- Còn đau hông lưng, giảm còn 2/10.

VI. KHÁM LÂM SÀNG: 7h ngày 6/10/2022

1. Tổng trạng:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Sinh hiệu : Mạch 80 lần/phút, Huyết áp: 90/60 mmHg, Nhiệt độ 37 ℃, Nhịp thở 20 lần/phút

- Cân nặng: 45 kg, chiều cao 1m6 => BMI: 17.6 Thể trạng nhẹ cân.

- Nằm đầu ngang, thở êm

- Chi ấm mạch rõ

- Niêm hồng nhạt, kết mạc mắt, niêm mạch dưới lưỡi không vàng.

- Không phù

- Môi tươi, lưỡi sạch

- Không xuất huyết dưới da,

- Hạch ngoại biên không to.

2. Đầu mặt cổ

- Cân đối,

- Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế nằm

- Tuyến giáp không to,

3. Lồng ngực:

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Không ghi nhận bất thường trên thành ngực

* Khám tim:

- Mỏm tim khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái, diện đập 2x2 cm².

- Không dấu nảy trước ngực , không dấu Harzer .

- Không ổ đập bất thường.

- T1 T2 rõ, không đều, loạn nhịp hoàn toàn, tần số 100 l/ph.

- T1 đanh, P2 mạnh

- Âm thồi tâm trương 3/6 ở mỏm tim lan ra nách.

- Âm thổi toàn tâm thu 3/6 KLS 4 bờ Trái xương ức, không lan, dạng tràn, nghiệm pháp Carvallo (+).

- Âm thổi toàn tâm trương cường độ 3/6 ở KLS 3 bờ Trái xương ức, lan xuống mỏm tim, dạng decrescendo, nghiệm pháp Carvallo (-).

Khám phổi:

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ trong

- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

4. Bụng:

- Bụng cân đối không ghi nhận bất thường thành bụng

- Nhu động ruột 4 lần/phút, không âm thổi vùng bụng.

- Gõ trong khắp bụng.

- Bụng ấn đau hông tráo, không dấu hiệu đề kháng thành bụng

- Gan: bờ trên gan KLS 5, bờ dưới gan KLS 10, chiều cao gan 7 cm.

- Lách không sờ chạm

- Thận: rung thận âm tính

5. Tứ chi:

- Mạch rõ, đều 2 bên, có mạch hụt

- Các khớp không biến dạng, không giới hạn vận động

6. Thần kinh

- Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ, 57 tuổi, nhập viện vì đau hông lưng Trái, bệnh 3 ngày.

Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

Triếu chứng cơ năng

- Đau nhói lưng trái sau đó đau liên tục.

Triệu chứng thực thể

- T1 – T2 không đều

- T1 đanh,

- P2 mạnh

- Âm thổi tâm trương ở mỏm tim

- Âm thổi toàn tâm thu 3/6 KLS 4 bờ T xương ức, không lan, dạng tràn, nghiệm pháp Carvallo (+).

- Âm thổi toàn tâm trương cường độ 3/6 ở KLS 3 bờ T xương ức, lan xuống mỏm tim, dạng decrescendo, nghiệm pháp Carvallo (-).

- Ấn đau hông Trái .

Tiền căn:

- Hẹp hở van 2 lá, hẹp hở van động mạch chủ , rung nhĩ.

- Loét dạ dày tá tràng đã điều trị ổn

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau hông lưng Trái
Hội chứng van tim
Loạn nhịp tim

VIII. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán sơ bộ:

Nhồi máu lách / Hẹp hở van 2 lá, hở van động mạch chủ nghĩ do hậu thấp, suy tim độ II theo NYHA, rung nhĩ.

Chẩn đoán phân biệt:

Nhồi máu thận trái / Hẹp hở van 2 lá, hở van động mạch chủ nghĩ do hậu thấp, suy tim độ II theo NYHA, rung nhĩ.
Sỏi thận trái/ Hẹp hở van 2 lá, hở van động mạch chủ nghĩ do hậu thấp, suy tim độ II theo NYHA, rung nhĩ.

IX. BIỆN LUẬN

Biện luận:

1. Đau hông lưng trái.

Bệnh nhân vào viện vì đau hông lưng liên tục bên trái nên nghĩ dến nguyên nhân sau:

- Sỏi thận trái : để xác định nguyên nhân này cần làm thêm siêu âm bụng

- Nhồi máu lách: nghĩ nhiều vì bệnh nhân có bệnh lý tạo huyết khối gây tăc mạch ( loạn nhịp tim và bệnh lý van tim). Để xác định nguyên nhân này cần làm siêu âm bụng, CT-scan bụng có cản quang.

- Nhồi máu thận trái : nghĩ đến vì bệnh nhân có bệnh lý tạo huyết khối gây tắc mạch ( loạn nhịp tim và bệnh lý van tim), tuy nhiên bệnh nhân không có triệu chứng tiểu máu, có thể bệnh nhân vào viện giai đoạn sớm nên chưa xuất hiện triệu chứng này do đó không thể loại trừ. Cần làm siêu âm bụng, CT-scan bụng có cản quang.

2. Hội chứng van tim và loạn nhịp

a. Bệnh nhân có các âm thổi:

Âm thổi tâm trương ở khoảng gian sườn III trái lan xuống mỏm nên nghĩ bệnh nhân có hở van động mạch chủ
Âm thổi tâm trương ở mỏm tim kèm theo tiếng T1 đanh nên nghĩ bệnh nhân có hẹp van hai lá.
P2 mạnh nên nghĩ bệnh nhân bị tăng áp phổi
Âm thổi tâm thu ở khoảng gian sườn IV bên trái kèm theo nghiệm pháp Carvallo (+) nên nghĩ bệnh nhân bị hở van ba lá.
Để xác định cần làm siêu âm tim để chẩn đoán.

b. Nguyên nhân gây âm thổi

Bệnh nhân có hở van động mạch chủ kèm hẹp van hai lá, đồng thời bệnh nhân còn trẻ (< 60 tuổi) nên nghĩ nhiều nguyên nhân là do hậu thấp.
Hở van ba lá có thể do hậu quả của bệnh lý phổi hoặc bệnh lý của tim bên trái. Tiền sử không ghi nhận bệnh lý phổi, khám lâm sàng không có dấu hiệu bất thường của phổi, đồng thời khám có tiếng P2 mạnh nên nghĩ hở van ba lá là hậu quả của bệnh tim trái.

c. Biến chứng của bệnh lý van tim

Bệnh nhân đi bộ bình thường nhưng đi nhanh thì mệt nên bệnh nhân có triệu chứng suy tim độ II theo NYHA.
Bệnh nhân có loạn nhịp tim, đã được chẩn đoán rung nhĩ nên nghĩ bệnh nhân bị rung nhĩ nên cần làm điện tâm đồ để xác định lại. Nguyên nhân gây loạn nhịp tim có thể do hậu quả của bệnh tim. Tuy nhiên do nhịp tim của bệnh nhân nhanh nên cần tầm soát nguyên nhân loạn nhịp do cường giáp gây ra do đó cần làm thêm FT3, FT4 và TSH.

X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

Chẩn đoán: Chụp Xquang bụng chậu không sửa soạn, Siêu âm bụng, CT scan bụng có cản quang. ECG, Xquang ngực thẳng, Siêu âm tim.

Thường quy: đường huyết, BUN, Creatinine, Ion đồ, TPTNT 10 thông số, AST, ALT, Bilan lipid máu.

XI. KẾT QUẢ CLS

1. Siêu âm bụng và chụp bụng đứng không sửa soạn: bệnh nhân không thực hiện

2. CT scan bụng có cản quang:

Kết quả:

Gan: Không lớn, bờ đều. Không thấy bất thường đậm độ nhu mô gan. Không thấy huyết khối tĩnh mạch cửa.
Không giãn đường mật trong và ngoài gan.
Tụy tạng: Đầu, thân, đuôi tụy xuất hiện bình thường.
Lách: Mảng bắt thuốc kém dạng hình chêm nhu mô lách.
Thận: Cấu trúc 2 thận bình thường.
Các mạch máu: Động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới không phát hiện bất thường.
Không thấy hạch lớn ổ bụng
Lớn nhĩ Trái, tràn dịch màng phổi

Phân tích:

Mảng bắt thuốc kém dạng hình chêm ở nhu mô lách có nhồi máu lách.

Kết luận: Nhồi máu lách. Như vậy nguyên nhân gây đau lưng trái ở bệnh nhân này là do nhồi máu lạch

3. Xquang ngực thẳng

Kỹ thuật: bệnh nhân chụp phim ở tư thế nằm, hít vào đủ sâu, hình ảnh rõ nét, hình ảnh cân đối.

Phân tích:

Bóng tim to, bờ trái tim không vượt quá 1/3 ngoài phế trường, bờ phải tim vượt quá 1/3 trong phế trường nên bóng tim to do bệnh lý của tim phải.
Bờ trái có cung tiểu nhĩ Trái, bờ phải có bờ đôi, góc Carina > 60 độ đây là lớn nhĩ Trái.
Bờ phải vượt quá 1/3 trong và cách đường giữa 7cm đây là lớn nhĩ Phải
Lớn nhánh xuống động mạch phổi Phải (>1.5 lần xương sườn bên cạnh) đây là tăng áp phổi.
Mạch máu ra 1/3 ngoài và 1/3 trên 2 bên phổi đây là Tăng tuần hoàn phổi ( có tư thế nằm hoặc có tăng áp phổi thật sự). Bệnh nhân không có khó thở hay biểu hiện của sung huyết trên lâm sàng nên nghĩ tuần hoàn phổi trên phim X-quang ngực thẳng là do tư thế nằm.
Không có tổn thương nhu mô phổi 2 bên.
Có hình ảnh vôi hoá van 2 lá.

Kết luận: Lớn nhĩ Trái lớn nhĩ phải, tăng áp động mạch phổi phù hợp chẩn đoán hẹp van 2 lá.

4. Điện tâm đồ

Phân tích:

Không có sóng P, sóng f lăn tăn ở V1, nhịp không đều nên đây là rung nhĩ.
Tần số: 131 lần/p
Trục điện tim: lệch phải do QRS ở avF (+) và QRS ở DI (-)
Sóng f ở V1 có biên độ (2x2) = 4mm >1mm => có dấu hiệu lớn nhĩ.
RV1 + SV5 = 2 + 16 =18 > 11 mm => Lớn thất P theo tiêu chuẩn Solowkov Lyon.
SV1 + RV6 < 35 mm => Không lớn thất T theo tiêu chuẩn Solowkov Lyon.
RavL + SV3 < 20 mm => Không lớn thất T theo tiêu chuẩn Cornell.
Không có sóng Q và ST – T bất thường.

Nhận xét:

Rối loạn nhịp của là rung nhĩ kèm theo nhịp nhanh > 100 (130l/p): rung nhĩ đáp ứng thất nhanh
Có lớn nhĩ và lớn thất phải phù hợp với bệnh cảnh hẹp van 2 lá.

Kết luận: Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, lớn nhĩ và lớn thất.

5. Siêu âm tim

AoD = 25mm LA = 60mm
IVSd = 8mm LVDd = 48mm LVWd = 8mm
IVSs = 10mm LVDs = 32mm LVWs = 8mm
EF (Teicholz): 62%
Hở van 3 lá trung bình, PAPs: 56 mmHg, TAPSE: 14mm
Nhĩ trái khổng lồ, nhiều chuyển động xoáy trong nhĩ trái.
Không rối loạn vận động vùng.
Vách liên thất và vách liên nhĩ nguyên vẹn, không phì đại.
Van 2 lá: lá trước mở dạng phình đầu gối, vôi hóa nặng toàn bộ vòng van và lá van của van 2 lá, dày, co rút và vôi hóa hệ thống dưới van (Wilkins 14 điểm). Hẹp van 2 lá nặng (MVA 0,7 – 0,9 cm2). Hở van 2 lá nhẹ (ERO 0,1 cm2, MRVol 13ml).
Van động mạch chủ: dày, vôi hóa các mép van và lá van của van ĐMC, co rút lá vành P. Hở van ĐMC trung bình (PHT 247 ms).
Huyết khối bám vách tiểu nhĩ T, kích thước 35x12mm
Không dịch khoang ngoài màng tim
Nhịp tim không đều khi làm siêu âm.

Phân tích

Dãn nhĩ trái: 60mm > 40mm
Kích thước thành tim và thất trái trong giới hạn bình thường.
Phân suất tống máu trong giới hạn bình thường.
TAPSE < 16 mm: có rối loạn chức năng thất Phải.
PAPs = 56 mm: tăng áp phổi trong tâm thu mức độ trung bình.
Hở van 3 lá trung bình, phù hợp lâm sàng nghe âm thổi toàn tâm thu 3/6 KLS 4 bờ trái xương ức, không lan, dạng tràn, nghiệm pháp Carvalo (+): nghĩ do hậu quả của tăng áp Phổi.
Có tổn thương van 2 lá (lá trước mở dạng phình đầu gối, vôi hoá toàn bộ vòng van, lá van, dày co rút toàn bộ hệ thống dưới van) và van động mạch chủ (dày, vôi hoá các mép van, và lá van động mạch chủ, co rút lá vành Phải): tổn thương đa cấu trúc phù hợp với tổn thương do hậu thấp.
MVA = 0.7 – 0.9 cm2 => Hẹp van 2 lá mức độ nặng.
Có huyết khối kích thước 35x12mm bám vách tiểu nhĩ Trái, có chuyển động xoáy trong nhĩ Trái

Kết luận: Hẹp hở van 2 lá khít, hở van động mạch chủ mức độ trung bình nghĩ do hậu thấp – có biến chứng dãn nhĩ Trái – huyết khối nhĩ Trái – tăng áp phổi mức độ trung bình.

6. Công thức máu

Xét nghiệm	4h 5/10	Đơn vị	Trị số bình thường
RBC	3.67	T/L	3.8-5.5
Hgb	101	g/L	120-170
Hct	30.5	%	34-50
MCV	83.1	fL	78-100
MCH	27.4	pg	24-33
MCHC	330	g/l	315-355
WBC	12.4	G/L	4-11
%Neu	78.2	%	45-75
NEU	9.7	G/L	1.8-8.25
%Lym	13.5	%	20-40
LYM	1.7	G/L	0.8-4.4
%Mono	8.0	%	4-10
MONO	1.0	G/L	0.16-1.1
%Eos	0.1	%	2-8
EOS	0.0	G/L	0.08-0.88
%Baso	0.2	%	0-2
BASO	0.0	G/L	0-0.22
%NRBC	0.1	%	0-0.1
NRBC	0.01	G/L	0-0.01
PLT	347	G/L	200-400
MPV	7.1	fl	7-12
RDW-CV	16	%	11.5-14.5

Phân tích:

RBC giảm, Hct giảm, Hgb giảm: 101 g/dl => Thiếu máu mức độ nhẹ.
MCV, MCH trong giới hạn bình thường => Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào.
Nguyên nhân nghĩ có thể do: bệnh nhân ăn uống kém hoặc do giảm Erythopoietin tiết ra ở thận,
Bạch cầu tăng, ưu thế Neutrophil: bệnh nhân không có nhiễm trùng trên lâm sàng nên nghĩ bạch cầu tăng do phản ứng stress trong nhồi máu lách.
Tiểu cầu trong giới hạn bình thường

7. Đông máu:

Xét nghiệm	Kết quả	Đơn vị	Chỉ số bình thường
PT	30.1	S	10-13
INR	3.09		1-1,2
FIB	6.14	S	2-4
APTT	51.8		26-37
rAPTT	1.99		0,8-1.2

Phân tích: PT, aPTT, INR, rAPTT, Fibrinogen tăng => rối loạn đông máu, nghĩ do thuốc chống đông Acenocoumarol. Với INR là 3 liều thuốc Acenocoumarol của bệnh nhân là phù hợp.

8. Sinh hóa:

	4h10 5/10	Đơn vị
Đường huyết	60	mg/dl	70-110
AST	26	U/L	5-49
ALT	39	U/L	9-48
BUN	17	mg/dl	7-20
Creatinine	1.20	mg/dl	0,7-1,5
eGFR (C-EPI)	54.49	ml/min/1,73m²	>= 90
Ion đồ
+ Na+	130	mmol/l	135-150
+ K+	4.2	mmol/l	3,5-5,5
+ Cl-	94	mmol/l	98-106

Phân tích

Đường huyết bất kì bệnh nhân giảm nghĩ do tình trạng ăn uống kém
AST, ALT trong giới hạn bình thường.
GFR giảm nhẹ có thể do bệnh nhân bị thiếu dịch hoặc giảm cung lượng tim trên bệnh nhân bị bệnh van tim. Trên lâm sàng bệnh nhân không có dấu hiệu của suy tim nặng nên nghĩ nhiều GFR giảm do thiếu dịch.
Hạ Na máu có thể do thiếu dịch hoặc do pha loãng ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch. Ở bệnh nhân này không có phù và không có dấu hiệu của suy tim sung huyết nên nghĩ bệnh nhân có tình trạng thiếu dịch. Và tình trạng này giải thích được sự giảm của GFR lúc ban đầu.

XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Nhồi máu lách do huyết khối / Hẹp hở van 2 lá, hở van động mạch chủ nghĩ do hậu thấp có triệu chứng suy tim độ II theo NYHA biến chứng rung nhĩ, huyết khối nhĩ trái , tăng áp phổi trung bình.

XIII. ĐIỀU TRỊ

1. Mục tiêu điều trị

- Tắc động mạch lách do huyết khối : giảm đau và tan huyết khối

- Bệnh lý van tim do bệnh lý tim phải nổi bật trên bệnh nhân này nên hẹp van hai lá là bệnh lý chính

+ Giảm sung huyết và dư dịch

+ Kiểm soát nhịp tim

+ Khôi phục diện tích van

+ Điều trị biến chứng : huyết khối và tăng áp động mạch phổi

2. Phương pháp điều trị

a. Giảm đau: có thể dùng giảm đau thông thường cho bệnh nhân như Paracetamol 500 mg 1 viên x 3 uống.

b. Chống lại sư tiến triển của huyết khối:

Dùng Enoxaparin liều 1mg/kg mỗi 12 giờ. Bệnh nhân có 45 kg nên dùng liều 0,4mg. Cụ thể Enoxaparin 0,04mg/0,4 ml 1 ống x 2 tiêm dưới da. Dùng khoảng ít nhất 3 ngày cho đến khi bệnh nhân hết đau.
Dùng kèm với Acenocuomarol liều 1mg/ ngày. Đây là liều bệnh nhân đang đạt INR. Dùng 3 ngày thử lại INR và chỉnh liều nếu cần để duy trì INR mục tiêu.

c. Giảm sung huyết và dư dịch

Bệnh nhân đang có tình trạng thiếu dịch nên có thể bù dịch cho bệnh nhân. Bù bằng đường ăn uống và đường truyền tĩnh mạch. Dung dịch NS0,9% truyền khoảng 1 lít. Đánh giá lại nếu bệnh nhân đi tiểu tốt nước tiểu trong thì có thể ngưng truyền. Lưu ý cần truyền với tốc độ chậm.
Bệnh nhân không có sung huyết nên không có chỉ định dùng Furosemide
Sau khi bù dịch đủ thì dùng lại lợi tiểu kháng Aldosterone, liều 25mg/ ngày.

d. Kiểm soát tần số tim:

Bệnh nhân có nhịp tim nhanh và làm rung nhĩ đáp ứng thất nhanh nên cần kiểm soát tần số tim.
Sử dụng chẹn beta giao cảm trong trường hợp này vì bệnh nhân không có chống chỉ định
Liều dùng Metoprolol 50mg 1/2 viên x 2 uống

e. Khôi phục dịên tích van

Bệnh nhân hẹp van hai lá trung bình kèm theo có triệu chứng NYHA II và có tăng áp phổi trung bình nên có chỉ định can thiệp vào van.
Phương pháp là phẩu thuật vì :
- Bệnh nhân có tổn thương hai van: van hai lá kèm theo van động mạch chủ
- Chỉ số Winkins > 8
- Có huyết khối nhĩ trái
Thời điểm phẩu thuật: bệnh nhân nằm đầu ngang không có dấu hiệu sung huyết nên có thể tiến hành phẩu thuật.

f. Biến chứng

Huyết khối: dùng kháng đông như đã trình bày
Tăng áp phổi trung bình có thể dùng lợi tiểu hoặc xem xét dùng phối hợp thêm Dilitiazem hoặc thay chẹn beta giao cảm bằng Dilitiazem để làm áp phổi cho bệnh nhân.

3. Y lênh cụ thể

- Natrichlorua 0,9% 500ml 1 chai x 2 truyền tĩnh mạch XX giọt/ phút.

- Enxoparin 0,04mg/0,4ml 1 ống x 2 tiêm dưới da

- Metoprolol 50 mg 1/2 viên x 2 uống

- Paracetamol 500mg 1 viên x 2 uống

- Acenocumarol 1mg 1 viên uống tối

4. Theo dõi bệnh nhân

- Tình trạng đau hông lưng

- Tình trạng khó thở, mệt

- SInh hiệu mỗi 12 giờ

- Nhịp tim và tiếng ran ở phổi

IVX. TIÊN LƯỢNG