BỆNH ÁN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN

I. Hành chánh

Họ và tên: TRẦN V.T. Giới: Nam, sinh năm 1970 ( 46 tuổi )

Nghề nghiệp: Bảo vệ

Địa chỉ : Quận. Y Tp. HCM

Vào viện: 9h00 ngày 23/06/2020

II. Lý do vào viện: Đau ngực

III. Bệnh sử

Từ 3 tháng nay, bệnh nhân bắt đầu bị đau ngực.  Đau ngực ngực xuất hiện khi bệnh nhân đi bộ khoảng 200m. Khi đau, bệnh nhân có cảm giác đau bên ngực trái. Đau lan lên vai và mặt trong cánh tay. Bệnh nhân có cảm giác đè nặng vùng ngực, lúc này bệnh nhân hít thở và xoay trở thì không làm đau tăng thêm. Kèm theo bệnh nhân có cảm cảm giác mệt mỏi. Bệnh nhân ngồi nghỉ khoảng 20 phút thì giảm và hết đau ngực.

Cách nhập viện 2 giờ, bệnh nhân đang nằm nghỉ đột ngột đau ngực trái. Đau với tính chất tương tự nhưng dữ dội hơn, bệnh nhận không chịu đựng cơn đau được. Kèm theo bệnh nhân vã mồ môi và mệt mỏi. Bệnh nhân ngồi nghỉ và ôm ngực nhưng sau 30 phút đau ngực không giảm. Bệnh nhân được những người cùng làm đưa đến bệnh viện địa phương. Tại đây bệnh nhân được cho nằm nghỉ và uống thuốc không rõ loại nhưng tình trạng đau ngực không giảm, nên bệnh nhân được chuyển viện.

Trong quá trình bệnh không ghi nhận sốt, ho và các triệu chứng bất thường khác.

IV. Tiền căn

Bản thân:

• Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn chấn thương và phẩu thuật trước đây.
• Nội khoa:
  • Tăng huyết áp cách đây 4 năm, huyết áp cao nhất là 170mmHg, bệnh nhân có uống thuốc Amlodipin 5mg 1 viên/ ngày. Huyết áp sau dùng thuốc là 120mmHg. Thỉnh thoảng huyết áp tăng lên 150mmHg làm bệnh nhân chóng mặt và đau đầu. Bệnh nhân chưa từng nhập viện trước đây vì cơn tăng huyết áp
  • Không ghi nhận tiền căn đái tháo đường
  • Không ghi nhận tiền căn bệnh tim  và các bệnh lý khác
• Thói quen sinh hoạt:
  • Có hút thuốc lá, 10 điếu ngày từ 20 năm nay.
  • Uống rượu bia, khi có tiệc tùng, mỗi lần uống 5 – 6 lon bia
  • Ít vận động
  • Hay ăn mặn  
• Cơ địa:
  • Không ghi nhận tiền căn dị ứng

Gia đình

• Không ai có triệu chứng tương tự bệnh nhân
• Không có tiền căn bệnh tim mạch, đái tháo đường và tai biến mạch máu não

V. LƯỢT QUA CÁC CƠ QUAN (Khám tại thời điểm nhập viện)

• Còn đau ngực 8/10
• Còn mệt ít
• Không khó thở
• Không sốt
• Không chóng mặt, không hoa mắt

VI. KHÁM

1. Sinh hiệu : Mạch 90 lần/ phút Huyết áp 130/80 mmHg. Nhịp thở 22 lần/ phút Nhiệt độ 37^oC

2. Tổng trạng : Thể trạng trung bình, chiều cao 1,65m, cân nặng 68kg à BMI = 24,9 kg/m²

3. Tổng quát

Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Vẻ mặt lo lắng. 

Nằm đầu ngang, thở êm dịu. 

Chi ấm mạch rõ. Da niêm hồng. 

Không xuất huyết da niêm

Không phù. Hạch ngoại vi không to

4. Khám vùng

a. Đầu mặt cổ

- Tuyến giáp không to

- Không âm thổi động mạch cảnh

b. Ngực

- Ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Không ghi nhận bất thường trên thành ngực

- Tim : Mỏm tim khoảng liên sườn V đường trung đòn trái. Không dấu Hardzer, không dấu nảy trước ngực. Không dấu rung miêu. T1 – T2 đều rõ, tần số 90 lần/ phút, không tiếng tim bệnh lý, không âm thổi bất thường.

- Phổi: Âm phế bảo êm dịu hai phế trường

c. Bụng

- Cân đối di động theo nhịp thở. Không ghi nhận bất thường trên thành bụng. 

- Nhu động ruột 12 lần/ phút

- Không nghe âm thổi vùng bụng

- Ấn bụng mềm, không ghi nhận điểm đau

- Gan không to

- Lách không sờ chạm

d. Tứ chi

- Các khớp không biến dạng, vận động trong giới hạn bình thường.

- Mạch tứ chi rõ.

5. Chuyên khoa

- Cổ mềm. Không dấu thần kinh định vị

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 46 tuổi, bệnh 3 tháng , với các triệu chứng sau

Triệu chứng cơ năng

• Đau ngực trái khi đi bộ 200m, giảm khi nghĩ trong 3 tháng – 2 giờ trước nhập viện, đau ngực đột ngột và dữ dội.
• Mệt mỏi

Triệu chứng thực thể

• Thừa cân

Tiền căn

• THA đang điều trị ổn định với Amlodipine
• Ăn mặn 
• Hút thuốc lá
• Uống rượu bia

VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ

            Hội chứng vành cấp.

IX CHẨN ĐOÁN

• Sơ bộ: Nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ 2 Killip I– Tăng huyết áp nguyên phát độ II theo JNV VIII
• Phân biệt: Đau thắt ngực không ổn định giờ thứ 2 Kiilip I – Tăng huyết áp nguyên phát độ II theo JNC VII

X. BIỆN LUẬN

+ Bệnh nhân có tình trạng đau ngực, đột ngột, dữ dội và kéo dài. Đau ngực khiến bệnh nhân phải vào viện nên đây là đau ngực cấp.

Đau ngực cấp: 

- Có tính chất đau là  đau bên trái, lan lên vai, cảm giác đè nặng. 

- Kèm theo bệnh nhân có biểu hiện cơn đau thắt ngực ổn định trong 3 tháng nay ( đau khi đi bộ 200m và giảm khi nghỉ ngơi.

- Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành là : Nam, Tăng huyết áp, Uống rượu, Ăn mặn, Ít vận động, Thừa cân.

Do đó nghĩ đến nhồi máu cơ tim cấp. Đồng thời đau thắt ngực không ổn định là chẩn đoán phân biệt vì có biểu hiện tương tự nhồi máu cơ tim cấp. Cần làm thêm ECG và men tim để phân biệt các thể bệnh này.

+ Do bệnh nhân không có khó thở, nằm đầu ngang thở êm, sinh hiệu ổn định, tim không có gallop và phổi không có ran nên phân độ là Killip II

+ Về tăng huyết áp:

• Bệnh nhân này có tăng huyết áp với tiền sử tăng huyết áp đã được chẩn đoán và đang được điều trị.
• Tăng huyết áp nghĩ nhiều là tăng huyết áp nguyên phát vì tuổi khởi phát huyết áp là 41 tuổi, bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp nguyên phát là nam, hút thuốc lá, ăn mặn, ít vận động, thừa cân.
• Huyết áp cao nhất là 170 mmHg, không ghi nhận được trị số huyết áp bình thường khi chưa dùng thuốc nên phân độ II theo JNC VII.
• Biến chứng: ngoài triệu chứng đau ngực ở trên bệnh nhân không than phiền các triệu chứng khác nên nghĩ chưa có các biến chứng khác của tăng huyết áp trên lâm sàng.

XII ĐỀ NGHỊ CÂN LÂM SÀNG

• ECG, men tim (hs Troponin I, CKMB) và siêu âm tim
• X-quang ngực thẳng
• Công thức máu, đông máu toàn bộ 
• BUN , Creatinin
• Đường huyết, HbA1c Bilan lipid máu, acid uric máu.
• Ion đồ máu
• Tổng phân tích nước tiểu

XIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

 

1. Điện tâm đồ:

Kết quả: nhịp xoang đều, tần số 60 lần/phút, trục trung gianST chênh lên DII, DIII, aVF dạng lõm, ST chênh xuống DI aVL. Sóng Q sinh lý ở DIII, aVF, sóng T âm ở aVL.

Phân tích:

- ST chênh lên ở DII là 2mm, ở DIII là 3 mm, aVF là 2mm. ST chênh lên có dạng lõm kèm theo có hình ảnh soi gương ở DI, aVL. Với hình ảnh này chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.

- ST chênh lên ở DII, DIII, aVF nên nghĩ là thành dưới

- ST chênh lên ở DII, DIII, aVF nên cần tầm soát thêm nhồi máu thất phải đi kèm nên cần đo thêm V3R và V4R. Ngoài ra ta thấy ST chênh lên ở DIII cao hơn DII, nghĩa là bên phải ưu thế hơn bên bên trái nên nghĩ động mạch thủ phạm gây nhồi máu thành dưới là động mạch vành phải.

- Nhịp là nhịp xoang vì có sóng P dương DI, DII, aVF, P âm ở aVR, P trước phức bộ QRS. Đồng thời ECG  không có ngoại tâm thu nên không có biến chứng rối loạn nhịp.

- Các khoảng PR là 0,16 bình thường, QRS là 0,08 giây là bình thường, QT < 50% khoảng RR tương ứng nên QT trong giới hạn bình thường.  Không có biến chứng về rối loạn dẫn truyền.

Kết quả đo V3R và V4R : không ghi nhận ST chênh lên , như vậy không có nhồi máu cơ tim thất phải đi kèm

2. Men tim

• hsTroponin T : 88 ng/ml à tăng phù hợp với nhồi máu cơ tim cấp.
• CKMB : 22UI/L : bình thường, bệnh nhân vô sớm trong 6 giờ đầu nên CKMB chưa tăng lên

 

3. Siêu âm tim

Kết quả: 

- Thành tim không dày, buồng tim không dãn

- Giảm động thành sau thất trái

- Chức năng co bóp thất trái theo Teicholz là 45%, theo Simpson là 56%

- Không ghi nhận luồng thông trái phải

- Không tràn dịch màng ngoài tim

- Không huyết khối > 3mm trong buồng tim

- Không hở van tim

- Vận tốc qua các van tim trong giới hạn bình thường

Phân tích

- Giảm động thành sau thất trái phù hợp với kết quả tổn thương trên điện tâm đồ

- Chức năng co bóp thất trái theo Simpson là 56% là trong giới hạn bình thường

- Không ghi nhận luồng thông trái phải, không tràn dịch màng tim, không hở van tim à chưa có biến chứng cơ học

- Không có huyết khối > 3mm trong buồng tim à chưa có biến chứng huyết khối.

4. X-quang ngực thẳng

Kết quả: Hình ảnh X-quang ngực trong giới hạn bình thường

Phân tích:

- Bóng tim không to như vậy tăng huyết áp chưa gây biến chứng lớn thất trái

- Cung động mạch chủ bình thường như vậy tăng huyết áp chưa gây biến chứng phình động mạch chủ ngực

5. Công thức máu

Kết quả: dòng hồng câu và tiểu cầu bình thường tăng nhẹ

Phân tích: bạch cầu tăng vì > 10 G/L nghĩ do phản ứng stress trong nhồi máu cơ tim cấp, cần làm lại công thức máu sau 24 giờ

6. Sinh hoá máu

Kết quả:

• Đường huyết, chức năng thận, men gan và acid uric trong giới hạn bình thường.
• Chức năng thận bình thường 
• Rối loạn lipid máu là giảm HDLc, tăng LDLc và tăng triglycerid.

Phân tích:

• Giảm HDLc vì HDLc là 41 mg/dL < 55 mg/dL,
• Tăng LDLc vì LDLc là 212 mg/dL> 70 mg/dL, do đây là bệnh nhân  nguy cơ rất cao
• Tăng trilyceride vì Triglyceride là 390 mg/dL > 200 mg/dL

7. Tổng phân tích nước tiểu

• Kết quả nước tiểu trong giới hạn bình thường. 

XIV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

            Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên thành dưới giờ thứ 2,  Killip I – chưa ghi nhận biến chứng. Tăng huyết áp nguyên phát độ II theo JNC VII.

XV. ĐIỀU TRỊ

1. Mục tiêu điều trị

a. Nhồi máu cơ tim cấp 

• Giảm đau
• Tái tưới máu mạch vành sớm
• Điều trị nguyên nhân - phòng ngừa tái phát
• Ngừa biến chứng và cải thiện tiên lượng

b. Tăng huyết áp

• Kiểm soát huyết áp < 130/80 mmHg

2. Phương pháp điều trị

Mục tiêu	Phương pháp	Lý giải	Y lệnh cụ thể
Giảm đau	Morphin truyền tĩnh mạch	Bệnh nhân đau ngực nhiều kèm theo biểu hiện lo lắng Nhồi máu cơ tim có ST chênh thường kém đáp ứng với Nitrate	Morphin 10mg 1/3 ống tiêm mạch chậm  Theo dõi tình trạng đau
	Oxy liệu pháp	Giúp bệnh nhân đỡ lo lắng, an tâm hơn	Oxy qua canula 2 lít/ phút
Tái tưới mạch vành máu sớm	Có chỉ định	Vì đau ngực kèm ST chênh lên kéo dài hơn 30 phút và trong 24 giờ đầu
	Chọn chụp mạch vành và can thiệp mạch vành qua da	Xác định động mạch vành thủ pham và mức độ tổn thương Đánh giá được các hệ thống mạch mạch vành còn lại Can thiệp và động mạch thủ phạm và hiệu quả tái thông cao Đo được dự trữ vành Tránh được biến chứng xuất huyết do tiêu sợi huyết gây ra	Đưa bệnh nhân đến Cath Lab để chuẩn bị can thiệp.  Đánh giá hiệu quả can thiệp qua dòng chảy TIMI
Điều trị nguyên nhân và ngừa tái phát	Enoxaparin	Chống cục huyết khối đỏ Dễ sử dụng . Liều : Enoxaparin 0,5mgkg bolus tĩnh mạch. Sau đó Enoxaparin tiêm dưới da. Do GFR > 30ml/phút/1,73 m2 da nên dùng liều 1mg/kg/12 giờ  Bệnh nhân 68kg. Liều tối đo Enoxaparin là 60mg	Enoxaparin 0,06g/0,6ml1/2 ống bolus   Enoxaparin 0,06g/0,6ml 1 ống x2 tiêm dưới da mỗi 12 giờ
	Asprin	Chống sự hình thành và tiến triển của huyết khối trắng Liều tấn công 162 -325mg	Aspirin 81mg 2 viên uống
	Ticargelor	Khởi phát tác dụng nhanh Giảm được biến cố tim mạch hơn so với clopidogel Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp Liều nạp là 180mg Liều duy trì 90mg 1 viên x 2 lần/ ngày	Ticargelor 90mg 2 viên uống, sau 12 giờ Ticargelor 90mg 1 viên uống
	Statin	Rosuvastatin hoặc Atorvastatin với liều cường độ mạnh	Rosuvastatin 20mg 1 viên uống
Ngừa biến chứng và cải thiện tiên lượng	Ức chế men chuyển	Nên dùng vì bệnh nhân có vùng nhồi máu nhỏ, mức độ khuyến cáo là IIa ( nghĩa là đa số khuyên dùng). Bệnh nhân có tăng huyết áp Dùng liều cao ngay từ đầu để kiểm soát huyết áp, chống tái định dạng cơ tim, ngăn ngừa tiến triển đến suy tim. Chọn dạng tác dụng dài giúp tăng tuân thủ điều trị. 3 thuốc chứng minh hiệu quả là Captoril, Enalapril và Lisinopril. Chọn Lisinopril vì tác dụng dài, dùng 1 lần/ ngày	Lisinopril 5mg 1 viên uống.
	Chẹn beta giao cảm	Không dùng do nhịp tim bệnh nhân là 60 lần/ phút. Đạt mục tiêu tần số tim
	Lợi tiểu kháng Aldosterone	Không dùng vì vùng nhồi máu nhỏ và bệnh nhân không có rối loạn chức năng thất trái
Kiểm soát huyết áp	Chế độ không dùng thuốc	Ăn lạt  Ngưng rượu bia Giảm cân
	Dùng thuốc	Thuốc ức chế men chuyển đã bàn luận ở trên, có thể phối hợp trị liệu thêm Amlodipine để kiểm soát huyết áp	Amlodipine 5mg 1 viên uống

​​​​​​​3.Điều trị cụ thể và theo dõi bệnh

- Oxy qua canula 2 lít/phút

- Morphin 10mg/10ml 1/3 ống tiêm mạch chậm

- Enoxaparin 0,06g/0,6ml 1/2 ống tiêm mạch nhanh

- Aspirin 81mg 2 viên uống

- Ticargelor 90 2 viên uống

- Rosuvastatin 20mg 1 viên uống

- Lisinopril 5mg 1 viên uống

- Amlodipine 5mg 1 viên uống

Theo dõi sinh hiệu và tình trạng đau ngực, khó thởcủa bệnh nhân

XVI. Tiên lượng

Tiên lượng tốt vì:

• Bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp, vùng nhồi máu cơ tim nhỏ, chưa có biến chứng, được điều trị can thiệp tích cực.
• Bệnh kèm là tăng huyết áp kiểm soát tốt
• Tổng trạng tốt