BỆNH ÁN SUY TIM TRÁI MẤT BÙ

BỆNH ÁN SUY TIM TRÁI MẤT BÙ - RUNG NHĨ

07/05/2022

I. Hành chính

Bệnh nhân nữ, 56 tuổi làm nội trợ.

II. Lí do nhập viện: khó thở

III. Bệnh sử

Từ một năm nay bệnh nhân thấy khó thở khi đi lại, đi khoảng 100m thì phải ngừng lại và nghỉ vì khó thở. 5 tháng nay, bệnh nhân cảm thấy khó thở khi nằm, bệnh nhân phải kê đầu cao 2 gối mới thấy giảm khó thở và dễ ngủ ngủ, thỉnh thoảng thức giấc giữa đêm vì khó thở, sau ngồi dậy khoảng 20 phút thì đỡ. Một đêm có khoảng 1 – 2 cơn. Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân cảm giác khó thở tăng nhiều hơn khi làm việc, khó thở làm bệnh nhân cảm thấy khó khăn khi hít vào và thở ra. Bệnh nhân thường xuyên phải thức giấc về đêm vì khó thở, sau khi ngồi dậy bệnh nhân đỡ khó thở và nằm ngủ lại được. Kèm phù nhẹ hai mu bàn chân, bệnh nhân không nhớ rõ phù từ lúc nào. Ngày nhập viện bệnh nhân khó thở nhiều hơn, càng lúc càng tăng, ngồi nghỉ không giảm nên được người nhà đưa đến bệnh viện.

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không đau ngực, ăn uống kém, tiêu tiểu bình thường.

Tình trạng lúc nhập viện: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, huyết áp: 130/80 mmHg, Mạch: 118 lần/p, Nhịp thở: 23l/p, Nhiệt độ 37 độ C, Phù chân, Tĩnh mạch cổ nổi (+), Phổi ran ẩm 2 đáy phổi, Tim không đều, Các cơ quan không không ghi nhận bất thường.

IV. Tiền căn

1. Bản thân

Phụ khoa: mãn kinh 1 năm nay
Nội khoa:
- Phát hiện tăng huyết áp cách đây 5 năm tại bệnh viện Cai Lậy, HA cao nhất 140/100, tái khám hàng tháng, điều trị thuốc không rõ. Bệnh nhân không lần nào nhập viện vì cơn tăng huyết áp.
- Chưa ghi nhận ĐTĐ, bệnh tim, hen, COPD trước đây
- Không ghi nhận đau ngực, yếu liệt tay chân trước đây
Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu chấn thương, thuật trước đây
Thói quen:
- Hay ăn mặn, không hút thuốc lá, không uống rượu bia
Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc thức ăn

2. Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, bệnh lí tim mạch

V. Lược qua các cơ quan

Khó thở phải nằm đầu cao, không đau ngực, không đánh trống ngực
Không đau bụng, tiêu phần vàng đóng khuôn
Tiểu vàng trong, lượng khoảng 1,5l/ ngày
Không đau đầu, không đau nhức khớp

VI. Khám

1. Tổng trạng

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu: Mạch: 80 l/p, HA: 110/70 mmHg, Nhịp thở: 20 l/p, Nhiệt độ: 37 độ C
Chiều cao 1m56, nặng 58 kg, BMI : 23,8 kg/m²
Nằm đầu kê cao hai gối, thở êm. Chi ấm mạch rõ
Da niêm hồng, không ghi nhận dấu xuất huyết da niêm
Hạch ngoại vi không to
Phù nhẹ 2 chân tới trước xương chày, phù trắng, mềm, ấn lõm, đối xứng

2. Đầu mặt cổ

Tĩnh mạch cổ không nổi tư thế 45 độ
Tuyến giáp không to
Không ghi nhận âm thổi ở động mạch cảnh

3. Ngực

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không ghi nhận bất thường trên thành ngực.
Tim: Mỏm tim KLS VI, đường nách trước, diện đập 2*2 cm², không dấu nảy trước ngực, không dáu Harzer. Nhịp tim không đều, tân số 80l/p, T1, T2 rõ, không âm bệnh lý
Phổi: Rung thanh đều 2 bên, gõ trong, ran ẩm 2 đáy phổi

4. Bụng

Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không bất thường thành bụng. Nhu động ruột 2 lần/ phút. Gõ trong khắp bụng. Ấn bụng không điểm đau
Gan: 9cm đường trung đòn phải, bờ dưới không sờ chạm
Ấn bụng không điểm đau
Gan: 9cm đường trung đòn phải, bờ dưới không sờ chạm
Lách không sờ chạm
Thận: Nghiệm pháp chạm thận âm tính, nghiệm pháp bập bềnh thận âm tính

5. Tứ chi

Các khớp không biến dạng, không giới hạn vận động
Mạch tứ chi rõ đều 2 bên

6. Thần kinh:

Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị

VII. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 56 tuổi, nhập viện vì khó thở, bệnh một năm, qua thăm khám ghi nhận:

Triệu chứng cơ năng

Mệt mỏi, giảm khả năng gáng sức
Khó thở khi nằm

Triệu chứng thực thể

Tim to
Nhịp tim không đều
Phù chân

Yếu tố nguy cơ tim mạch: ăn mặn, mãn kinh

Tiền căn: THA, cao nhất là 140/100mmHg

VIII. Đặt vấn đề

Hội chứng suy tim
Rối loạn nhịp

IX. Chẩn đoán:

Sơ bộ : Suy tim trái độ IV theo NYHA, do THA, biến chứng rối lọan nhịp tim - THA độ 2 theo JNC VII

Phân biệt:

Suy tim trái độ IV theo NYHA, do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. biến chứn rối loạn nhịp tim - THA độ 2 theo JNC VII
Suy tim trái độ IV theo NYHA, do THA. rối loạn nhịp tim nghĩ do cường giáp - THA độ 2 theo JNC VII
Suy tim trái độ IV theo NYHA, do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. rối - loạn nhịp tim nghĩ do cường giáp - THA độ 2 theo JNC VII

Biện luận

Bệnh nhân nghĩ đến suy tim vì:

Mệt mỏi, giảm khả năng gáng sức
Khó thở về đêm
Phù mềm hai chân
Khám ghi nhân có tim to

Suy tim trái vì khi thăm khám ghi nhận mỏm tim nằm ở khoảng gian sườn VI đường nách trước

Phân độ suy tim: Gần đây bệnh nhân mệt nhiều hơn, ngồi nghỉ cũng mệt, thăm khám lúc nhập viện ghi nhận bệnh nhân có dấu hiệu khó thở khi nghỉ ngơi do đó phân độ IV theo NYHA.

Nguyên nhân suy tim trên bệnh nhân này nghĩ đến do

THA do bệnh nhân bị THA từ 1 năm nay.
Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ được nghĩ đến vì bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành như : mãn kinh, tăng huyết áp, ăn mặn

Do bệnh nhân mệt khó thở diễn tiến nhanh trong thời gian ngắn nên cần tìm yếu tố thúc đẩy. Khi hỏi bệnh sữ và thăm khám ghi nhận nhịp tim nhanh và không đểu do đó nghĩ rối loạn nhịp là yếu tố làm nặng của bệnh nhân.

Nguyên nhân của rối loạn nhịp có thể do:

Hậu quả của bệnh lý tim mạch ( suy tim, tăng huyết áp hoặc bệnh mạch vành)
Cũng có thể do bệnh lý cường giáp. Bệnh nhân nữ, không có bướu ở cổ, tuy nhiên cường giáp có thể biểu hiện sớm là tình trạng rối loạn nhịp do đó cần xét nghiệm tuyến giáp để chẩn đoán.

Tăng huyết áp

Tăng huyết áp của bệnh nhân nghĩ là tăng huyết áp nguyên phát. Do bệnh nhân phát hiện tăng huyết áp cách đây 1 năm và có các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp nguyên phát là nữ mãn kinh, ăn mặn.

Tăng huyết áp nguyên phát nghĩ độ II do huyết áp tâm trương cao nhất ghi nhận là 100mmHg.

Tầm soát biến chứng tổn thương lên cơ quan đích. Ở bệnh nhân này: ngoài triệu chứng khó thở, phù và thay đổi ỡ tim ra, chưa ghi nhận các triệu chứng khác nên không nghĩ có biến chứng của tim mạch trên lâm sàng.

X. Đề nghị cận lâm sàng

Chẩn đoán: X-Quang ngực thẳng, NT-proBNP, ECG, siêu âm tim, FT, FT4, TSH
Thường qui: Bun, creatinine, AST, ALT, Công thức máu, đường huyết, đông máu toàn bộ, Tổng phân tích nước tiểu, đường huyết, bilan lipid, acid uric.

XI. Kết quả cận lâm sàng

1. X-quang ngực thẳng :

Nhận xét : Hình ảnh bóng tim to và tăng tuần hoàn 2 bên phổi
Kết luận: phù hợp với chẩn đoán bệnh nhân suy tim

2. ECG

Kết quả:

Không có sóng P ở trước phức bộ QRS, mất đường đẳng điện do đó nghĩ Rung nhĩ
Tần số khoảng 120 l/p
Trục điện tim : trung gian
QRS không dãn rộng
ST không chênh ở các chuyển đạo.
Không thấy lớn nhĩ, thất
Hình ảnh R cắt cụt V1 – V4

Bàn luận:

ECG ghi nhận rung nhĩ do đó rối loạn của bệnh nhân chính là rung nhĩ
Tần số tìm > 100 lần/ phút à rung nhĩ đáp ứng thất nhanh
R cắt cụt từ V1 đến V4 : bệnh nhân có bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và đây là nguyên nhân gây ra suy tim cho bệnh nhân

Kết luận: suy tim do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ - rung nhĩ đáp ứng thất nhanh

3. NT- Pro BNP : 1654 pmol/L: nồng độ NT-proBNP tăng cao phù hợp với suy tim.

4. Siêu âm tim

Kết quả

Dãn lớn tim trái,
Giảm động toàn bộ thất trái
Vách liên thất và vách liên nhĩ nguyên vẹn
Chức năng tâm thu thất trái giảm EF: 28%
Không tràn dịch màng ngoài tim
Không ghi nhận huyết khối > 3mm trong buồng tim
Hở van động mạch phổi nhẹ - trung bình
Hở van 2 lá trung bình – nặng
Hở van 3 lá nặng PAPs = 62 mmHg. Tăng áp động mạch phổi trung bình

Bàn luận:

Dãn buồng tim trái à phù hợp với bệnh nhân bị suy tim trái
EF 28% : chức năng tâm thu thất trái giảm
Giảm động toàn bộ thất trái à phù hợp với nguyên nhân do bệnh mạch vành
Hở van 2 lá trung bình đến nặng nhưng không ghi nhận âm thổi trên lâm sàng à hở hai lá thứ phát do giãn vòng van
Chưa có biến chứng huyết khối
Có tăng áp phổi mức độ trung bình

Kết luận: suy tim do bệnh cơ tim thiếu cục bộ, chức năng co bóp thất trái giảm nặng, tăng áp phổi trung bình, chưa ghi nhận biến chứng huyết khối.

5. Xét nghiệm tuyến giáp : Trong giới hạn bình thường do đó loại trừ cường giáp là nguyên nhân gây ra rối loại nhịp.

6. Xét nghiệm chức năng thận

BUN: 24 mg/dL

Creatinin: 1.33 mg/dl

eGFR= 44,58 ml/min/1.73m2

BUN và creatitinine đều tăng, chưa loại trừ có suy thận cấp trước thận trong bệnh cảnh suy tim do đó cần làm lại BUN và creatinine kiểm tra sau 24 giờ, đồng thời theo dõi lượng nước tiểu.

7. Ion đồ

Na+ 137 mmol/L (135-150)

K+ 4.7 mmol/L (3.5-5.5)

Cl- 97 mmol/L (98-106)

Kết quả ion đồ trong giới hạn bình thường

8. Công thức máu

RBC 5.06 t/l, Hgb 140 g/l, HCT 43.0 %

WBC 12.7 4-11, %NEU 76.7 %

PLT 246 G/L

Kết quả công thức máu: hồng cầu và tiểu cầu trong giới hạn bình thường. Bạch cầu tăng nhẹ, trên lâm sàng không ghi nhận dấu hiệu của nhiễm trùng do đó nghĩ nhiều đây là tăng bạch cầu phản ứng trong đợt mất bù của suy tim. Cần làm lại công thức máu kiểm tra sau 48 giờ.

9. Đông máu toàn bộ

PT 41.5 giây

INR 3.10

APTT 36.3 giây

APTT (R) 1.12

Bệnh nhân có INR kéo dài. Bệnh nhân chưa có dùng thuốc chông đông máu trước đó, nhưng có INR kéo dài nên cần kiểm tra thêm chức năng gan.

XII. Chẩn đoán xác định

Suy tim trái độ IV theo NYHA do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, biến chứng rung nhĩ đáp ứng thất nhanh theo dõi suy thận cấp trước thận /THA độ II theo JNC VII.

XIII. Điều trị

1. Mục tiêu điều trị

Giảm triệu chứng, kiểm soát yếu tố thúc đẩy
Cải thiện tiên lượng
Điều trị nguyên nhân
Điều trị biến chứng

2. Điều trị

a. Giảm triệu chứng sung huyết phổi

Cho nằm đầu cao 45 độ
Dùng lợi tiểu Furosemide
- vì có tình trạng khó thở phải nằm đầu cao, phù nhẹ hai chân. Dùng đường tĩnh mạch để có tác dụng nhanh. Liều khởi đầu 40mg do có sự suy giảm chức năng thận.
- Y lệnh Furosemide 20mg 2 ống tiêm mạch chậm
- Theo dõi tình trạng khó thở của bệnh nhân. Nếu chưa đáp ứng sau 30 phút có thể chích nhắc lại 40mg hoặc phối hợp thêm với Nitroglycerin truyền tĩnh mạch.
Tăng co bóp cơ tim
- Bệnh nhân có chỉ định vì phân suất tống máu EF < 40% kèm theo có triệu chứng giảm tưới máu như tay chân lạnh, suy thận trước thận
- Dùng Dobutamin vì tác dụng nhanh. Liều khởi đầu 2 ug/kg/phút .Thời điểm dùng có thể đợi sau khi dùng thuốc lợi tiểu có đáp ứng . Nếu lợi tiểu kém hoặc không có tác dụng sẽ dùng Dobutamin
- Đồng thời do chức năng co bóp cơ tim kém vì vậy cần dùng tăng sức co bóp tim lầu dài, vì vậy có thể dùng thêm Digoxin. Trong trường hợp này không có chống chỉ định của dùng Digoxin như hội chứng vành cấp, bệnh cơ tim phì đại có tắc nghẽn đường ra thất trái, nhịp chậm. Tuy nhiên có suy thận nên cần theo dõi cẩn thận nhịp tim để tránh tình trạng ngộ độc Digoxin.
  - Digoxin 0,25mg 1/2 viên uống

b. Kiểm soát yếu tố thúc đẩy

Yếu tố thúc đẩy là rung nhĩ đáp ứng thất nhanh do đó cần kiểm soát nhịp tim.
- Để kiểm soát nhịp tim ở bệnh nhân rung nhĩ có suy tim sung huyết loại thuốc cần dùng là Digoxin chích.
- Liều Digoxin chích là Digoxin 0,25mg 1/2A tiêm mạch chậm. Theo dõi tần số tim cho đến khi nhịp tim < 110 lần/phút. Sau 30 phút thuốc có tác dụng, nếu sau 2 giờ nhịp tim vẫn còn > 110 lần/ phút có thể chích nhắc 1/2A Digoxin.
- Sau khi kiểm soát được nhịp tim sẽ dùng Digoxin uống để tăng co bóp và kiểm soát nhịp tim. Như vậy Digoxin sẽ được chích trước, sau khi có đáp ứng ( nhịp tim < 110 lần/ phút) chuyển sang dùng Digoxin uống. Sau khi bệnh nhân hết tình trạng suy tim sung huyết sẽ chuyển sang ức chế beta để kiểm soát tần số tim.

c. Cải thiện tiên lượng:

Thuốc ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể
- Có chống chỉ định do đang nghi ngờ suy thận cấp
- Thuốc thay thế Hyzalazin + nitrate
  - Liều Hyzalazin : Liều cao do bệnh nhân có tăng huyết áp. Liều 25mg 1 viên x 3 uống
  - Nitrate dùng Dinitrat : Nitromint 2,6mg 1 viên x 2 uống
- Sau 48 giờ nếu chứng năng thận cải thiện hoặc không thay đổi sẽ dùng lại ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể.
Thuốc ức chế beta : Chống chỉ định do đang suy tim sung huyết
Lợi tiểu kháng aldosterone : Chống chỉ định do đang có nghi ngờ suy thận cấp