BỆNH ÁN TĂNG HUYẾT ÁP NGƯỜI TRẺ

13/10/2022

I. HÀNH CHÍNH

Họ tên: Nguyễn Thị O. Giới tính: Nữ, 38 tuổi.

Nghề nghiệp: Nội trợ.

Địa chỉ: huyện Trà Cú, tỉnh Trà Vinh

Ngày nhập viện: 9h 15 phút ngày 10/10/2022 Khoa Cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Tăng huyết áp

II. BỆNH SỬ:

Bệnh nhân vừa được phẫu thuật cắt bỏ K tuyến giáp cách đây 1 tháng và không dùng thuốc Hormon giáp thay thế. Sáng cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đến tái khám theo hẹn tại khoa Y học hạt nhân bệnh viện Chợ Rẫy. Tại đây bệnh nhân được đo huyết áp ghi nhận huyết áp 2 tay là 240/130mmHg. Lúc này bệnh nhân không có đau đầu, chóng mặt, mờ mắt, tức ngực, khó thở hay tê mỏi tay chân. Bệnh nhân được yêu cầu ngồi nghỉ ngơi và đo lại huyết áp sau 15 phút. Lúc này huyết áp bệnh nhân ghi nhận là 230/160mmHg. Bệnh nhân vẫn thấy bình thường và không có biểu hiện gì lạ. Bệnh nhân được cho ngậm 1 viên Captoril. Sau 30 phút huyết áp đo được là : 208/131mmHg. Bệnh nhân được yêu cầu nhập viện và chuyển đến khoa Cấp cứu.

Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, thở êm, đau đầu nhẹ sau gáy

Nhịp thở: 20l/p. Mạch: 85 l/p. Huyết áp: 200/100mmHg Nhiệt độ: 39 độ C

Da niêm hồng, chi ấm

Tim đều rõ

Phổi trong, không rale

Mắt: đồng tử 2 bên 2.5mm, phản xạ ánh sáng (+)

TIỀN CĂN

1. Bản thân

a. Nội khoa

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh tim , bệnh phổi
Chưa ghi nhận tiền căn đái tháo đường, rối loạn lipid máu.

b. Ngoại khoa

Cách nhập viện 2 tháng, bệnh nhân được chẩn đoán Ung thư tuyến giáp tại bệnh viện Chợ Rẫy. Sau đó bệnh nhân điều trị và phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp tại Bệnh viện Ung bướu Kiên Giang. Sau phẫu thuật, bệnh nhân hồi phục, ổn định, được xuất viện và chỉ định điều trị tại nhà theo toa 7 ngày: Sultamicillin 750mg 14 viên. YURAF tab 37.5mg+325mg 14 viên, Alfacalcidol 14 viên, Zedcal-OP 14 viên, Esomeprazole 40mg 14 viên.

c. Sản khoa

PARA 1121
Bệnh nhân dùng thuốc tránh thai Mercilon đều đặn 3 năm nay.

d. Thói quen

Hay ăn mặn.
Không hút thuốc lá
Không sử dụng thức uống có cồn.

e. Dị ứng

Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.

2. Gia đình

Cha bị tăng huyết áp, tai biến mạch máu não.
Em gái bị tăng huyết áp năm 36 tuổi.

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: 7h ngày 12/10/2022

Không đau đầu, không chóng mặt, không hoa mắt.
Không đau ngực, không khó thở, không hồi hộp đánh trống ngực.

VI. KHÁM LÂM SÀNG: 7h ngày 12/10/2022

1. Tổng trạng:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Sinh hiệu : Mạch 86 lần/phút, Huyết áp: 150/90 mmHg, nhiệt độ 37 ℃, nhịp thở 20 lần/phút.
Cân nặng: 67 kg, chiều cao 1m5 => BMI: 29.7 Thể trạng: béo phì độ I theo IDI & WPRO 2000
Nằm đầu ngang, thở êm.
Niêm hồng, kết mạc mắt, niêm mạch dưới lưỡi không vàng.
Đầu chi ấm.
Không phù.
Môi tươi, lưỡi sạch.
Hạch ngoại biên không to.

2. Đầu mặt cổ

Cân đối.
Sẹo mổ tuyến giáp 5cm.
Động mạch cảnh hai bên không ghi nhận âm thổi.

3. Lồng ngực:

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Không ghi nhận bất thường trên thành ngực.
Khám tim:
- Mỏm tim khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái, diện đập 2x2 cm².
- Dấu nảy trước ngực (-), dấu Harzer (-).
- Không ổ đập bất thường.
- T1 T2 đều, rõ, tần số 80 l/ph, không âm bệnh lý.
Khám phổi:
- Rung thanh đều 2 bên.
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.

4. Bụng:

Bụng cân đối, to bè hai bên, không ghi nhận bất thường thành bụng
Nhu động ruột 4 lần/phút, không âm thổi vùng bụng.
Gõ trong khắp bụng.
Sờ bụng mềm, ấn không điểm đau và sờ không thấy khối đập vùng bụng.
Gan: không to
Lách không sờ chạm.
Thận: nghiệm pháp chạm thận âm tính, nghiệm pháo bập bệnh thận âm tính.

5. Tứ chi:

Mạch rõ, đều 2 bên.
Huyết áp tay phải: 150/90mmHg, huyết áp tay trái: 150/90 mmHg.
Các khớp không biến dạng, không giới hạn vận động.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ, 38 tuổi, nhập viện vì tăng huyết áp, bệnh 1 ngày.

Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

Triệu chứng cơ năng

Đau đầu nhẹ sau gáy

Triệu chứng thực thể

Đo huyết áp ghi nhận 240/130mmHg và 230/160mmHg
Huyết áp tại khám 150/100mmHg
BMI 29.7 kg/m²

Tiền căn:

U ác tuyến giáp đã phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ
Đang sử dụng thuốc ngừa thai
Hay ăn mặn
Cha và em gái bị tăng huyết áp

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ

Huyết áp tăng cao

VIII. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán sơ bộ: Tăng huyết áp nguyên phát độ III theo ESC 2018 chưa ghi nhận biến chứng trên lâm sàng / U ác tuyến giáp đã phẫu thuật

Chẩn đoán phân biệt:

Tăng huyết áp thứ phát mức độ nặng do thuốc ngừa thai chưa biến chứng trên lâm sàng / U ác tuyến giáp đã phẫu thuật
Tăng huyết áp thứ phát mức độ nặng do hẹp động mạch thận chưa ghi nhận biến chứng trên lâm sàng/ U ác tuyến giáp đã phẫu thuật
Tăng huyết áp thứ phát mức độ nặng do bệnh lí nhu mô thận chưa biến chứng chưa ghi nhận biến chứng trên lâm sàng / U ác tuyến giáp đã phẫu thuật

IX. BIỆN LUẬN

1. Bệnh nhân đo huyết áp nhiều lần > 140/90 mmHg và trị số huyết áp rất cao > 180/110 mmHg nên nghĩ bệnh nhân có tăng huyết áp.

2. Thể tăng huyết áp

Khi huyết áp tăng cao ( > 180/110 mmHg)
Bệnh nhân có than nặng đầu nhẹ

Nên nghĩ thể tăng huyết áp của bệnh nhân là tăng huyết áp mạn tính. Tuy nhiên vì trị số huyết áp bệnh nhân quá cao có nguy cơ cao bị tổn thương các cơ quan đích do tăng huyết áp gây ra nên phân loại bệnh nhân là cơn tăng huyết áp khẩn trương để có hướng xử trí kiểm soát huyết áp thích hợp.

3. Nguyên nhân tăng huyết áp

Nghĩ đến tăng huyết áp nguyên phát nhiều vì bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp nguyên phát gồm béo phì, ăn mặn và gia đình có cha, em gái bị tăng huyết áp.
Ngoài ra vì bệnh nhân còn trẻ tuổi ( < 40 tuổi ) đồng thời có trị số huyết áp quá cao nên cần tầm soát nguyên nhân gây Tăng huyết áp thứ phát ở bệnh nhân này.

Bệnh nhân đang dùng thuốc ngừa thai nên nghĩ đến nguyên nhân thuốc ngừa thai là một nguyên nhân có thể gây ra tăng huyết áp.
Do hẹp động mạch thận. Trên lâm sàng không nghe thấy âm thổi động mạch thận, tuy nhiên không thể loại trừ bằng khám lâm sàng do đó cần làm thêm Doppler động mạch thận để chẩn đoán hẹp động mạch thận.
Bệnh nhu mô thận: Bệnh nhân không có các triệu chứng gợi ý cho bệnh thận mạn: (rối loạn đi tiểu, tiểu đêm, phù) tuy nhiên tăng huyết áp có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh thận mạn do đó cần làm thêm BUN, Creatinine, siêu âm bụng và tổng phân tích nước tiểu để kiểm tra

4. Mức độ tăng huyết áp

Nếu đây là Tăng huyết áp nguyên phát : huyết áp nhiều lần ghi nhận ≥ 180mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 110mmHg nên nghĩ bệnh nhân tăng huyết áp độ III theo Hội tim mạch và huyết áp Châu Âu (ESC/ESH) 2018.
Nếu đây là Tăng huyết áp thứ phát với mức huyết áp tâm thu ≥ 180mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 110mmHg nên phân độ Nặng.

Biến chứng lên các cơ quan

Ngoài nặng đau đầu bệnh nhân không than phiền triệu chứng khác, ngoài ra chưa ghi nhận các dấu hiệu bất thường khi thăm khám nên chưa ghi nhận biến chứng trên lâm sàng. Do đó để xác định các biến chứng của tăng huyết áp cần làm thêm các cận lâm sàng bao gồm X-quang ngực thẳng, điện tâm đồ, siêu âm tim.

Nguy cơ tim mạch đi kèm

Bệnh nhân chưa ghi nhận tiền căn đái tháo đường và rối loạn lipid máu nên cần làm thêm xét nghiệm để kiểm tra.

X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

a. Chẩn đoán:

Nguyên nhân: Siêu âm Doppler động mạch thận, siêu âm bụng, tổng phân tích nước tiểu, BUN, Creatinine.
Biến chứng: soi đáy mắt, Xquang ngực thẳng, điện tâm đồ, siêu âm tim.
Yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm: Biland lipid, acid uric, Đường huyết đói, HbA1c

b. Thường quy:

Công thức máu

XI. KẾT QUẢ CLS

1. Siêu âm Doppler động mạch thận

Kết quả

2D: Động mạch thận hai bên tại gốc và rốn thận không phát hiện bất thường, không tắc hẹp.
Doppler: Phổ động mạch có dạng phổ đơn pha, vận tốc và kháng lực bình thường, không có vùng bắt màu bất thường, không có ổ tăng vận tốc khu trú.

Phân tích: Dòng chảy động mạch thận trong giới hạn bình thường, không có tắc hẹp nên loại trừ nguyên nhân do hẹp động mạch thận.

2. Siêu âm bụng

Acite: Không
Tràn dịch màng phổi: Không
Gan: Kích thước thận trái không to, cấu trúc đồng dạng, độ echo: dày. Tĩnh mạch chủ trên: không dãn. Tĩnh mạch trên gan : không dãn. Nhánh gan Phải: không dãn, nhánh gan trái: không dãn
Túi mật: không to, vách mỏng, không sỏi
Ống mật chủ: không dãn, không sỏi
Lách: không to, không tổn thương khu trú
Tuỵ: đầu, thân, đuôi tuỵ không to, echo bình thường
Thận
- Thận Phải: Bình thường, kích thước không to, giới hạn tuỷ vỏ rõ. Niệu quản phải không dãn, tuyến thượng thận không thấy.
- Thận Trái: Bình thường, kích thước không to, giới hạn tuỷ vỏ rõ. Niệu quản phải không dãn, tuyến thượng thận không thấy.
Bàng quang xẹp
Tử cung phần phụ: khảo sát giới hạn

Nhận xét: kết quả này cho thấy kích thước thận và cấu trúc thận trong giới hạn bình thường.

Kết luận:

- Bệnh lý thận không phải là nguyên nhân gây ra tăng huyết áp

- Tăng huyết áp chưa gây biến chứng thận trên siêu âm

3. X-quang ngực:

Mô tả

- Bóng tim không to

- Không lớn các buồng nhĩ

- Động mạch phổi và các nhánh động mạch phồi không lớn

- Động mạch chủ không lớn

Nhận xét: các cấu trúc trong giới hạn bình thường

Kết luận: không ghi nhận tổn thương tim mạch do tăng huyết áp trên hình X-quang ngực.

4. ECG:

Mô tả

Mắc đúng điện cực, tốc độ và biên độ đo chuẩn và hình ảnh rõ nét.
Nhịp xoang đều tần số 85 lần/ phút
Trục trung gian.
Không lớn nhĩ.
Khoảng PR, QRS và QT trong giới hạn bình thường
Lớn thất trái theo tiêu chuẩn Cornell (RaVL + SV3 = 23 mm).
Không lớn thất phải theo tiêu chuẩn Solokow Lyon.
Không có sóng Q, không có thay đổi ST bệnh lý
Sóng T âm dẹt ở DIII, aVF, V1.

Nhận xét

Có lớn thất trái theo tiêu chuẩn điện thế.
Các khoảng PR, QRS và QT trong giới hạn bình thường nên không có rối loạn dẫn truyền
Sóng T âm dẹp ở DIII, aVF, V1 là dấu hiệu sóng T âm sinh lý ở người trẻ

Kết luận:

Tăng huyết áp có biến chứng lớn thất trái, cần làm thêm siêu âm tim để đánh giá tình trạng của tim.

5. Siêu âm tim

Mô tả

AoD = 31mm LA = 15mm. RVD = 21mm
IVSd = 13mm LVDd = 44mm LVWd = 14mm
IVSs = 18mm LVDs = 29mm LVWs = 17mm
EF (Teicholz): 62%
Không hẹp, hở van 2 lá.
Không hẹp, hở van động mạch chủ.
Không hở van 3 lá.
Dày đồng tâm thất trái.
Không rối loạn vận động vùng.
Vách liên thất và vách liên nhĩ nguyên vẹn, không phì đại.
Các van tim mềm mại.
Không huyết khối >3mm trong buồng tim.
Chưa ghi nhận bất thường khác.

Nhận xét/ phân tích

Không dãn nhĩ trái.
IVS >11.5 mm và LVW >11.5 mm nên đây là Dày đồng tâm thất trái. Đây là biến chứng mạn tính do tăng huyết áp.
Kích thước lòng thất trái và thất phải trong giới hạn bình thường
Chức năng co bóp của thất trái tốt (EF theo phương pháp Teicholz là: 62%).
Không rối loạn vận động vùng , nên không có dấu hiệu thiếu máu cơ tim

Kết luận:

Dày đồng tâm thất trái do tăng huyết áp. Chức năng co bóp thất trái trong giới hạn bình thường.

6. Kết quả sinh hoá

Xét nghiệm	Kết quả
Glucose	94 mg/dl
Ure	34.15 mg/dl
Creatinine	0.78 mg/dl
GFR	79 ml/phút/1.73m²
Cholesterol	259 mg/dl
HDL cholesterol	59 mg/dl
LDL cholesterol	164 mg/dl
Triglyceride	100mg/dl
AST	18 UI/L
ALT	12 UI/L
GGT	22 UI/L

Nhận xét:

Chức năng thận trong giới hạn bình thường. Bệnh thận không phải là nguyên nhân gây ra tăng huyết áp. Tăng huyết áp chưa gây ra biến chứng lên thận.
Đường huyết trong giới hạn bình thường
Có tăng LDL cholesterole máu

7. Xét nghiệm nước tiểu

Xét nghiệm	Kết quả
Color	Màu vàng
Clarity	Trong
Glu	Âm tính
Bil	Âm tính
Ket	Âm tính
SG	1.022
Ph	5.5
Alu/cre	Bình thường
Pro	Âm tính
Uro	3.2
NIT	Âm tính
LEU	Âm tính
Blood	Âm tính
Pro/cre	Bình thường

Nhận xét:

Nước tiểu không có đạm và không có máu như vậy bệnh thận không phải là nguyên nhân gây ra tăng huyết áp
Nước tiểu không có đạm như vậy tăng huyết áp chưa gây ra biến chứng trên thận.