BỆNH ÁN HẸP VAN HAI LÁ - VIÊM PHỔI - THAI 20 TUẦN

06/05/2022

I. Hành chính

Bệnh nhân nữ 25 tuổi làm nội trợ

II. Lý do vào viện: Khó thở

III. Bệnh sử

Bệnh nhân là một sản phụ, đang mang thai lần lần 2, thai được 22 tuần, chưa chuyển dạ.

Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân bắt đầu cảm thấy khó thở khi làm việc nhà, khởi phát từ từ, tăng dần, cảm thấy khó thở khi thở ra và hít vào. Bệnh nhân ngồi nghỉ ngơi thì khó thở giảm. Kèm theo bệnh nhân thấy khó thở khi nằm đầu thấp khoảng 1 gối, phải kê 2 gối mới thấy dễ chịu và ngủ được. Kèm theo có ho khan khi nằm và giảm khi ngồi dậy.

Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân lạnh run, sốt liên tục, cặp nhiệt ghi nhận là sốt 38.5^oC, kèm ho đàm trắng đục, lượng vừa, không máu. Lúc này bệnh nhân thấy mệt và khó thở nhiều hơn. Bệnh nhân có nhờ người nhà đi mua thuốc và uống thuốc không rõ loại. Bệnh nhân có hết sốt, giảm ho nhưng vẫn còn đàm và khó thở. Bệnh nhân thấy hai chân sưng to nhưng nhớ rõ chân sưng bắt đầu từ lúc nào.

Cùng ngày ngày nhập viện, bệnh nhân sốt cao 39^oC, ho đàm nhiều kèm hồi hộp, đánh trống ngực, bệnh nhân khó thở nhiều và liên tục. Bệnh nhân được người nhà đưa đến bệnh viện.

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Sinh hiệu: M 120 lần/phút, HA 100/70 mmHg, T = 37^oC, NT 20 lần/phút.
Ran ẩm, ran nổ 2 đáy phổi.

Diễn tiến sau nhập viện:

IV. Tiền căn

1. Bản thân

Sản phụ khoa:

PARA 1001, con nhỏ 3 tuổi, sanh thường, hiện phát triển bình thường, thai kỳ trước không biến chứng, hậu sản 3 ngày, có phát hiện bệnh van tim lúc khám chuyển dạ (không rõ chẩn đoán), được dặn dò tái khám nhưng bệnh nhân không tái khám. Thai kỳ lần này có khám thai 5 lần, chưa ghi nhận bất thường.

Bệnh lý:

Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương, phẫu thuật.
Chưa ghi nhận tiền căn khó thở với tính chất tương tự.
Chưa ghi nhận tiền căn bệnh phổi, bệnh tim mạch trước đây
Chưa ghi nhận tiền căn đau khớp.

Thói quen:

Không hút thuốc lá.
Không uống rượu bia.
Không ghi nhận dị ứng thuốc và thức ăn.

2. Gia đình

Không ai có triệu chứng tương tự như bệnh nhân
Không ghi nhận tiền căn bệnh lý tim mạch

V. Lượt qua các cơ quan

Bệnh nhân than khó thở nhiều và cảm thấy mệt mỏi
Không đau ngực
Hồi hộp đánh trống ngực
Ho đàm ít

VI. Khám

1. Tổng quát:

Sinh hiệu : Mạch 98 lần/phút, Huyết áp 90/60 mmHg, Nhịp thở 28 lần/ phút, nhiệt độ 38,5 độ C.
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Nằm đầu cao 45 độ
Thở co kéo nhẹ cơ gian sườn
Chi lạnh, mạch rõ
Chiều cao 1,52m ; cân nặng 60 kg
Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
Môi khô, lưỡi dơ
Phù ở hai mu chân, phù mềm, ấn lõm, không ghi nhận mảng đỏ trên vùng da phù

2. Đầu mặt cổ

Tuyến giáp không to
Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế 45 độ

3. Khám ngực

Mỏm tim liên sườn 5 đường trung đòn trái, mỏm tim rõ , diện đập 1x1cm².
Có dấu Hardzer, có dấu nảy trước ngực
T1 T2 rõ, không đều 100 lần/phút. T1 mạnh ở mỏm tim , T2 mạnh ở khoảng gian sườn II bên trái
Không âm thổi, không tiếng tim bất thường
Phổi: ran nổ đáy phổi trái

4. Khám bụng

Bụng cân đối di động theo nhịp thở
Không ghi nhận âm thổi động mạch vùng chủ bụng, không ghi nhận âm thổi động mạch thận
Sờ bụng mềm, không điểm đau. Sờ không thấy khối đập vùng bụng
Bề cao tử cung 20cm, tương đương với thai 20 tuần

5. Khám tứ chi

Mạch tứ chi rõ và đều hai bên
Mạch mềm mại

6. Khám dấu hiệu thần kinh

Cổ mềm, không dấu Kernig, không dấu Bruszinki
Không dấu hiệu thần kinh định vị

VII. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 25 tuổi, đang mang thai lần 2, thai 22 tuần. Đã biết bệnh tim nhưng không rõ chẩn đoán.

Lý do đến khám vì khó thở. Bệnh 10 ngày với các triệu chứng sau:

Triệu chứng cơ năng

- Khó thở khi hít vào và thở ra, khó thở khi nằm giảm khi ngồi, sau khi ho đàm thì khó thở nhiều hơn.

- Sốt lạnh run

- Ho đàm trắng đục

- Sưng hai chân

- Hồi hộp đánh trống ngực

Triệu chứng thực thể

- Nằm đầu cao 45 độ, thở co kéo

- Mạch 120 lần/ phút

- Có dấu Hardzer, dấu nảy trước ngực

- T1 rõ, T2 mạnh, và khộng đều

- Ran nổ và ẩm hai đáy phổi

VIII. Đặt vấn đề

1. Khó thở

2. Hội chứng nhiểm trùng hô hấp dưới

3. Lớn thất phải

4. Loạn nhịp tim

5. Phù chân

IX. Biện luận

Bệnh nhân vào viện vì khó thở nên lấy triệu chứng khó thở để biện luận.

Bệnh nhân có khó thở kèm theo tình trạng sốt, ho khạc đàm và có ran ẩm nổ ở hai đáy phổi nên nghĩ bệnh nhân có tình trạng viêm phổi. Tuy nhiên:
- Bệnh nhân khó thở trước sau đó mới sốt
- Tổn thương chỉ khu trú ở 2 đáy phổi không đủ để giải thích tình trạng khó thở của bệnh nhân.

à Do đó viêm phổi là bệnh đi kèm chứ không phải là nguyên nhân chính gây ra khó thở.

Bệnh nhân bị viêm phổi tại nhà à viêm phổi cộng đồng

Bệnh nhân khó thở hai thì, khó thở khi nằm và giảm khi ngồi kèm theo tình trạng phù chân nên nghĩ đến nguyên nhân tràn dịch màng phổi là nguyên nhân gây ra khó thở. Tuy nhiên khi thăm khám bệnh nhân không có hội chứng ba giảm ở phổi nên nguyên nhân tràn dịch không nghĩ đến.
Bệnh nhân khó thở hai thì, khó thở khi nằm và giảm khi ngồi kèm theo bệnh nhân có các bất thường tại tim như lớn thất phải, loạn nhịp tim nên nghĩ đến khó thở do nguyên nhân tim mạch.
Bệnh nhân có dấu Hardzer, dấu nảy trước ngực, có phù chân nên nghĩ đến bệnh nhân bị suy tim phải.
Các nguyên nhân gây suy tim phải như
- Bệnh phổi mạn
- Bệnh tim trái gây ra suy tim phải
- Thông liên nhĩ
- Hẹp van hai lá
- Hở van ba lá
- Tăng áp phổi
Ở bệnh nhân này không có tiền căn bệnh lý phổi, khám tim trái không có bất thường và không có âm thổi ở tại tim do đó bệnh lý phổi, tim trái, hở van ba lá thì không nghĩ tới.
Thông liên nhĩ: bệnh nhân có triệu chứng suy tim phải thường sẽ có dấu hiệu ngón tay dùi trống, đa hồng cầu. Bệnh nhân không có dấu hiệu này nên ta có thể loại trừ.
Hẹp van hai lá: bệnh nhân có T1 đanh, rù tâm trương và clac mở van. Bệnh nhân này không có các dấu hiệu trên, tuy nhiên bệnh nhân có tiền sử bệnh van tim và hẹp van hai lá không thể loại trừ trên lâm sàng vì tiếng rù tâm trương sẽ không nghe thấy nếu bệnh nhân hẹp van hai lá khít hoặc nhịp tim nhanh. Ở bệnh nhân này có nhịp tim nhanh vì vậy trên lâm sàng ta không thể xác định mà cần phải dùng thêm cận lâm sàng để xác định chẩn đoán.
Tăng áp phổi là chẩn đoán loại trừ, sau khi đã loại các nguyên nhân trên.
Hẹp van hai lá là nguyên nhân gây ra khó thở được nghĩ đến nhiều nhất. Nguyên nhân hẹp van hai lá là do hậu thấp vì bệnh nhân còn trẻ tuổi.
Bệnh nhân khó thở nhiều lên trong thời gian gần đây, khi thăm khám bệnh nhân khó thở phải ngồi nên bệnh nhân có triệu chứng suy tim độ IV theo NYHA.
Do bệnh nhân khó thở nhiều lên nên cần tìm yếu tố làm nặng. Yếu tố làm nặng trên case này có thể nghĩ đến do:
- Viêm phổi
- Loạn nhịp tim
- Thai kỳ
- Không tuân thủ điều trị ( do biết bệnh tim nhưng không uống thuốc và theo dõi)
Loạn nhịp tim có thể do hậu quả của bệnh lý tim, không loại trừ do cường giáp. Bệnh nhân không có bướu cổ, không có run tay tuy nhiên bệnh nhân có nhịp tim nhanh vì vậy có thể có cường giáp dưới lâm sàng do đó cần làm xét nghiệm để chẩn đoán.

X. Chẩn đoán

Sơ bộ: Hẹp van hai lá – hậu thấp có triệu chứng suy tim độ IV theo NYHA – viêm phổi, loạn nhịp tim do hậu quả hẹp van hai lá, thai lần 2 22 tuần

Phân biệt: Hẹp van hai lá – hậu thấp có triệu chứng suy tim độ IV theo NYHA – viêm phổi, loạn nhịp tim do cường giáp , thai lần 2 22 tuần

XI. Đề nghị cận lâm sàng

Chẩn đoán: X-quang ngực thẳng, điện tâm đồ, siêu âm tim, FT3, FT4, TSH
Thường qui: Đường huyết, BUN, creatinine, tổng phân tích nước tiểu, Bilian lipid máu

XI. Kết quả cận lâm sàng

1. X-quang ngực thẳng

Hình ảnh X-quang ngực thẳng:

Kỹ thuật

Bệnh nhân chụp phim ở tư nằm, Hít vào không đủ sâu, Hình ảnh rõ nét, Hình ảnh cân đối

Phân tích:

Bóng tim trong giới hạn bình thường ( < 0,65)
Bờ trái có cung thứ 3 và bở phải có bóng đôi à lớn nhĩ trái
Bờ phải cách đường giữa 6 cm à lớn nhĩ phải
Có cung thứ 2 bên trái và lớn nhánh xuống động mạch phổi phải à tăng áp phổi
Mờ không đồng nhất đáy phổi phải có hình ảnh khí phế quản đồ.

Nhận xét:

Hình ảnh tổn thương đáy phổi phổi à chẩn đoán bệnh nhân viêm đáy phổi phải
Hình ảnh lớn nhĩ phải, lớn nhĩ trái và tăng áp phổi à chẩn đoán hẹp van hai lá

Kết luận:

Hẹp van hai lá – viêm phổi phải.

2. ECG:

Phân tích

Sóng f lăn tăn ở V1, nhịp không đều nên đây là rung nhĩ
Tần số > 100 lần/phút là nhịp nhanh
Trục trung gian
Sóng f ở V1 có biên độ ( 2 x 2) = 4mm > 1mm à có dấu hiệu lớn nhĩ
RV1 + SV5 = 2 + 0 = 2 < 11mm: không lớn thất phải
SV1 + RV5 = 5 x 2 + 9 x 4 = 44 > 35 mm: có lớn thất trái theo tiêu chuẩn điện thế
Không có sóng Q và ST – T bất thường

Nhận xét

Dựa vào ECG: rối loạn nhịp của bệnh nhân là rung nhĩ
Bệnh nhân có lớn nhĩ phù hợp với bệnh hẹp van hai lá
Bệnh nhân có lớn thất trái theo tiêu chuẩn điện thế, không phù hợp với khám lâm sàng là bệnh nhân có mỏm tim ở vị trí bình thường và X-quang ngực thẳng không có bóng tim to nên đây là giả lớn thất trái do thành ngực mỏng.

Kết luận:

Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh

3. Siêu âm tim

Phân tích:

Có dãn nhĩ trái
Kích thước thành tim và thất trái trong giới hạn bình thường
Phân suất tống máu trong giới hạn bình thường
Kích thước thất phải trong giới hạn bình thường
TAPSE đánh giá chức năng thất phải bình thường
Có tình trạng hẹp van hai lá, mức độ hẹp nặng
Tăng áp phổi nặng do PAPs > 70 mmHg
Hở 3 lá nặng nghĩ do hậu quả của tăng áp phổi
Có chuyển động xoáy trong lòng nhĩ trái à tương đương nguy cơ tạo huyết khối trong tim

Kết luận

Với kết quả siêu âm kết luận: Hẹp van hai lá khít nghĩ do hậu thấp – có biến chứng dãn nhĩ trái – huyết khối nhĩ trái – tăng áp phổi nặng

4. Công thức máu

WBC tăng ưu thế Neutrophil: ủng hộ cho chẩn đoán viêm phổi

Hb = 94 < 110g/dl: có tình trạng thiếu máu mức độ nhẹ, MCV, MCH bình thường à thiếu máu đẳng sắc đẳng bào.

Nguyên nhân nghĩ đến do ăn uống kém hoặc do giảm erythropoietin tiết ra ở thận, do giảm cung lượng tim ở bệnh nhân hẹp van hai lá. Do đó xét nghiệm thêm Fe huyết thanh và Ferritin/máu để đánh giá tình trạng thiếu Fe của bệnh nhân.

5. Sinh hoá

Nhận xét:

Các giá trị xét nghiệm đều trọn giới hạn bình thường.
Natri hạ do tình trạng pha loãng ở bệnh nhân hẹp van hai lá
Creatinine thấp có thể do bệnh nhân dinh dưỡng kém ủng hộ thêm chẩn đoán thiếu máu do dinh dưỡng kém.
Hormone giáp trong giới hạn bình thường do dó rối loạn nhịp của bệnh nhân không phải do cường giáp.

XII. Chẩn đoán

Tóm lại với kết quả lâm sàng và cận lâm sàng ta chẩn đoán: Hẹp van hai lá khít – hậu thấp – có triệu chứng suy tim độ IV theo NYHA biến chứng rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, tăng áp phổi nặng, huyết khối nhĩ trái – viêm phổi cộng đồng– thiếu máu nhẹ đẳng sắc đẳng bào – thai lần 2 – 22 tuần.

XIII. Điều trị

1. Mục tiêu điều trị

Hẹp van hai lá

Giảm triệu chứng
Kiểm soát tần số tim, tần số < 110 lần/phút
Khôi phục diện tích van
Điều trị và phòng ngừa biến chứng

Viêm phổi

Giảm triệu chứng
Kiềm soát tình trạng nhiễm trùng

2. Phương pháp điều trị

1. Giảm khó thở:

i. Thở oxy,

+ Bệnh nhân không có SpO2 < 90%, trong trường hợp này thở oxy mục đích giảm lo lắng, và có cảm giác an tâm . Thở oxy qua canula 2 lít/ phút

ii. Nằm đầu cao.

+ Mục đích làm lượng máu về tim để làm giảm sung huyết phổi. Cho bệnh nhân nằm đầu cao 45 độ.

iii. Thuốc lợi tiểu:

Bệnh nhân có chỉ định dùng o bệnh nhân có tình trạng dư thể tích dịch: với các dấu hiệu: Khó thở phải nằm đầu cao, phù, hạ Natri máu

Lợi tiểu tác dụng mạnh thì dùng Furosemide đường tĩnh mạch, khi bệnh nhân giảm khó thở và có thể nằm đầu ngang thì có thể chuyển sang dùng đường uống.

+ Khởi đầu 40mg / ngày.

+ Duy trì khi bệnh nhân giảm khó thở và hết phù: 20mg/ ngày

Y lệnh: Furosemide 20mg 2 ống tiêm mạch chậm. Theo dõi tình trạng khó thở của bệnh nhân. Nếu chưa cải thiện có thể chích nhắc Furosemide 20mg 1 hoặc 2 ống tiêm mạch chậm

iv. Verospiron.

Verospiron dùng để tránh tác dụng cường Aldosterone ở bệnh nhân hẹp van hai lá. Ngoài ra để tránh tình trạng mất Kali máu của bệnh nhân Thuốc có tác dụng sau 5 ngày nên cho sớm. Liều 25 – 50mg. Y lệnh Verospiron 25mg 1 viên uống.

b. Kiểm soát tần số tim ở rung nhĩ đáp ứng thất nhanh

i. Digoxin

Do bệnh nhân có tình trạng sung huyết nên dùng Digoxin để tác dụng nhanh. Y lệnh : Digoxin 0,25mg 1/2 ống tiêm mạch chậm. Nếu sau 2 giờ tần số tim > 140 lần/ phút có thể chích nhắc lại 1/2 ống tiêm mạch chậm.

ii. Shock điện

Không dùng được vì:

- Hiệu quả không cao

- Dễ gây ra lấp mạch não, đặc biệt ở bệnh nhân này có huyết khối nhĩ trái

- Không an toàn trên phụ nữ có thai

iii. Chẹn beta giao cảm

Do bệnh nhân có tình trạng sung huyết phổi nên không thể dùng. Khi bệnh nhân ổn định có thể nằm đầu ngang lúc này có thể dùng ức chế beta giao cảm để duy trì tần số tim 50 – 60 lần/phút khi nghỉ ngơi, 60 – 70 lần/ phút khi gáng sức. Thuốc có thể dùng khởi đầu là Metoprolol 25mg 1 viên x 2 uống.

c. Khôi phục diện tích van

Có chỉ định vì:

- Hẹp van hai lá khít có triệu chứng từ NYHA II

- Hẹp van hai lá khít có tăng áp phổi từ mức trung bình

Phẩu thuật thay van tim vì

- Chỉ số Winkin > 8

- Có huyết khối nhĩ trái

Thời điểm thực hiện nên để bệnh nhân hết khó thở và đã chấm dứt thai kỳ

d. Điều trị biến chứng

i. Huyết khối buồng nhĩ trái .

+ Dùng kháng đông đường chích để tăng hiệu quả chống đông máu. Chọn Enoxaparin vì dễ sử dụng. Enoxaparin 1mg/kg/12 giờ. Bệnh nhân 45 kg chọn loại. Enoxaparin 0,04g/0,4 ml 1 ống x 2 tiêm dưới da.

+ Dùng gối đầu với kháng vitamin K1 . Dùng Acenocuamarol để đạt mục tiêu INR từ 2 – 3. Bệnh nhân có INR là 1,5 nên dùng Acenocuamarol liều thấp. Bênh cạnh đó bệnh nhân đang ở tam cá nguyệt thứ hai dùng kháng vitamin K1 đường uống cũng an toàn cho thai.

Acenocumarol 1mg 1/2 viên uống,

Thử lại INR sau 3 ngày. Sau 3 ngày thử lại INR vì hiệu quả chống đông máu của INR sau 3 ngày mới đạt được (cần tiêu thụ các yếu tố đông máu trước đó).

ii. Tăng áp phổi nặng

Dùng Nitrate uống để làm giảm áp phổi cho bệnh nhân, tuy nhiên hiệu quả lại không cao. Isosorbit dinitrate 10mg 1 viên x 2 uống.

Viêm phổi

a. Giảm sốt: Dùng Paracetamol. Paracetamol 500mg 1 viên x 2 uống

b. Long đàm: Dùng Acetylcystein. Acetylcystein 200mg 1 viên x 3 uống

c. Kháng sinh kiềm soát nhiểm trùng.

Viêm phổi cộng đồng thuỳ dưới phổi phải, trên cơ địa có bệnh lý van tim, không có biến chứng nhiễm trùng huyết, huyết áp bình thường, không có dấu hiệu suy hô hấp nên phân nhóm III. Vì là phân nhóm III sử dụng phối hợp C3 kết hợp với Levofloxacin . C3 chọn Cefoperazone.

+ Cefoperazone 1g 2 lọ x 2 tiêm mạch chậm

+ Levofloxacin 750mg/150ml 1 chai truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút.