BỆNH ÁN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT

I. Hành chính

Bệnh nhân nam, 52 tuổi.  Địa chỉ : Thành phố Hồ Chí Minh

II. Lý do vào viện: Đau đầu

III. Bệnh sử:

Từ 2 tháng nay, bệnh nhân xuất hiện tình trạng đau đầu và mỏi ở sau gáy. Đau xuất hiện và buổi sáng và nhẹ hơn vào buổi trưa. Bệnh nhân cảm thấy âm ỉ liên tục khắp đầu làm bệnh nhân rất khó chịu. Kèm theo bệnh nhân có cảm giác mờ mắt và hơi choáng váng nhẹ khi bệnh nhân từ tư thế ngồi chuyển sang tư thế đứng. Bệnh nhân đến nhà người quen nhờ đo huyết áp. Bệnh nhân được đo huyết áp bằng máy đo huyết áp điện tử, và ghi nhận huyết áp là 160/100mmHg. Bệnh nhân được khuyên đi khám bác sĩ nhưng bệnh nhân không đồng ý. Bệnh nhân tự ra tiệm thuốc tây mua thuốc. Bệnh nhân được nhân viên nhà thuốc bán cho thuốc Paracetamol loại 500mg và Enalapril loại 5 mg. Bệnh nhân uống Enalapril 5mg 1 viên vào buổi sáng và Paracetamol 500mg 1 viên uống buồi sáng, và buổi chiều uống 1 viên. Bệnh nhân dùng thuốc 3 ngày thì hết đau đầu và chóng mặt nên được nhân viên nhà thuốc khuyên ngưng Paracetamol và chỉ còn uống Enalapril. Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đến nhà người quen đo lại huyết áp và ghi nhận huyết áp là 150/80mmHg. Hôm nay bệnh nhân đến khám tại bệnh viện.

IV. Tiền sử:

Bản thân:

• 2 năm trước bệnh nhân phát hiện Đái tháo đường type 2, điều trị Linagliptin 5mg 1 viên uống. HbA1c gần nhất là 6,2g/dL
• Hay ăn mặn, hút thuốc lá đã bỏ 2 năm nay, không sử dụng thức uống có cồn
• Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý khác
• Không tiền căn chấn thương hay phẩu thuật trước đây
• Không tiền căn dị ứng

Gia đình

• Cha mẹ và em gái đều bị Tăng huyết áp.

V. Lượt qua các cơ quan:

• Không đau đầu, không chóng mặt, không hoa mắt
• Không đau ngực, không khó thở, không hồi hộp đánh trống ngực

VI. Khám:

1. Sinh hiệu :

Mạch 90 lần/phút, huyết áp 170/100 mmHg, nhịp thở 20 lần/ phút, nhiệt độ 37 độ C.

2. Tổng quát

• Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
• Chiều cao 1,60m ; cân nặng 68 kg, BMI : 24,09 kg/m²
• Da niêm hồng
• Không ghi nhận phù chân

3. Khám vùng:

• Tuyến giáp không to
• Động mạch cảnh hai bên không ghi nhận âm thổi

4. Khám ngực

• Tim: mỏm tim liên sườn 5 đường trung đòn trái, mỏm tim nẩy mạnh. Không dấu Hardzer, không dấu nảy trước ngực. T1 T2 rõ, đều 90 lần/phút. Tiếng T2 mạnh ở khoảng liên sườn II bên phải xương ức. Không âm thổi
• Phổi: âm phế bào đều 2 bên

5. Khám bụng

• Bụng cân đối di động theo nhịp thở. Không ghi nhận âm thổi động mạch vùng chủ bụng, không ghi nhận âm thổi động mạch thận. Sờ bụng mềm, không điểm đau. Sờ không thấy khối đập vùng bụng. Nghiệm pháp chạm thận âm tính, nghiệm pháp bập bềnh thận âm tính

6. Khám tứ chi

• Mạch tứ chi rõ và đều hai bên. Mạch mềm mại
• Huyết áp tay phải : 170/100mmHg. Huyết áp tay trái : 160/100mmHg

VI. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 52 tuổi, vào viện vì đau đầu

Bệnh 2 tháng bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng và thực thể sau:

• Đau và mỏi sau gáy uống thuốc hạ áp và giảm đau thì hết đau đầu
• Choáng váng khi thay đổi tư thế
• Đo huyết áp ghi nhận 160 mmHg và 150mmHg
• Huyết áp tại khám 170/90 mmHg
• BMI 24,09 kg/m2
• T2 mạnh ở khoảng gian sườn II bên phải

Tiền căn

• Đái tháo đường type 2 đang điều trị
• Hay ăn mặn
• Cha mẹ và em gái bị tăng huyết áp

VII. Đặt vấn đề

• Đau đầu
• Huyết áp cao

VIII. Biện luận

Bệnh nhân vào vì đau đầu nghĩ bệnh nhân có tăng huyết áp vì:

• Bệnh nhân có đau đầu kèm theo đo huyết áp cao, khi uống thuốc hạ áp bệnh nhân hết đau đầu.
• Chóng mặt khi thay đổi tư thế
• Đo huyết áp lần lượt là 160 mmHg, 150 mmHg và 170/90 mmHg

Nguyên nhân tăng huyết áp

• Nghĩ do nguyên phát được nghĩ nhiều nhất vì bệnh nhân khởi phát huyết áp lúc 52 tuổi, giới nam, có các yếu tố nguy cơ là đái tháo đường, ăn mặn và gia đình có cha mẹ và chị gái bị tăng huyết áp.
• Tăng huyết áp thứ phát có thể do hẹp động mạch thận
  • Mặc dù nghe thấy âm thổi ở vùng bụng tuy nhiên không loại trừ trên lâm sàng vì vậy cần làm thêm Siêu âm Doppler động mạch thận để kiểm tra.
• Tăng huyết áp thứ phát có thể do bệnh thận mạn
  • Bệnh nhân không có các triệu chứng gợi ý cho bệnh thận như phù hay tiểu đêm
  • Tăng huyết áp có thể biểu hiện đầu tiên của bệnh thận mạn do đó cần làm thêm BUN, creatinine, siêu âm bụng và tổng phân tích nước tiểu để kiểm tra

Mức độ tăng huyết áp

• Huyết áp bệnh nhân thường đo được từ 160 – 170 mmHg do đó nghĩ bệnh nhân tăng huyết áp ở mức trung bình, tương ứng với độ II theo JNC VIII

Biến chứng lên các cơ quan

• Ngoài đau đầu bệnh nhân than phiền triệu chứng khác, ngoài ra chưa ghi nhận các dấu hiệu bất thường khi thăm khám.

Hoặc có thể viết dài:

• Không có yếu tay chân. Khám không ghi nhận dấu thần kinh định vị nên không nghĩ bệnh nhân có biến chứng thận kinh
• Không có đau ngực hay khó thở. Khám mỏm tim ở KLS V đường trung đòn trái, T1 – T2 rõ, không âm thổi nên không nghĩ bệnh nhân có biến chứng tim trên lâm sàng
• Không có nhìn mờ nên không nghĩ có biến chứng mắt. Tuy nhiên do huyết áp ở mức trung bình nên kiểm tra đáy mắt.
• Không có phù hay tiểu đêm nên không nghĩ có biến chứng thận trên lâm sàng
• Mạch hai bên rõ, huyết áp đều hai tay nên không nghĩ có biến chứng mạch máu

Như vậy qua khám lâm sàng chưa ghi nhận biến chứng do đó cần làm thêm cận lâm sàng để tầm soát biến chứng

IX. Chẩn đoán

Sơ bộ : Tăng huyết áp nguyên phát độ II theo JNC VIII, chưa ghi nhận biến chứng – Đái tháo đường type 2

Phân biệt

- Tăng huyết áp thứ phát mức độ trung bình do hẹp động mạch thận – chưa ghi nhận biến chứng – Đái tháo đường type 2

- Tăng huyết áp thứ phát mức độ trung bình do bệnh thận mạn – chưa ghi nhận biến chứng – Đái tháo đường type 2

X. Đề nghị cận lâm sàng

Chẩn đoán nguyên nhân : Siêu âm Doppler động mạch thận, siêu âm bụng , tổng phân tích nước tiểu, BUN, creatinine

Chẩn đoán biến chứng: soi đáy mắt , X-quang ngực thẳng điện tâm đồ, siêu âm tim.

Đánh giá tiểu đường: Đường huyết đói, HbA1c

Yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm: Bilan lipid, acid uric

XI. Kết quả cận lâm sàng

1. Chẩn đoán nguyên nhân:

Siêu âm Doppler động mạch thận : Dòng chảy động mạch thận trong giới hạn bình thường à loại trừ hẹp động mạch thận

Siêu âm bụng: Kích thước hai thận trong giới hạn bình thường, giới hạn tuỷ vỏ rõ à loại trừ bệnh thận mạn tính

Kết quả tổng phân tích nước tiểu

• Color          màu vàng    
• Clarity         Trong          
• Glu              Âm tính       BT < 1.7 mmol/L
• Bil               Âm tính       BT < 3.4 umol/L
• Ket              Âm tính       BT < 0.5 mmol/L
• SG              1.008          (1.01 – 1.025)
• pH               6.5               (4.8 – 7.5)
• Alb/cre        33.9            < 3.4 mg/mmoL
• Pro              1.0               Âm tính <0.1g/L)
• Uro             3.2              BT < 17 umol/L
• NIT             Âm tính      Âm tính
• LEU           Âm tính       Âm tính <10/ul
• Blood         Âm tính       Âm tính < 5Ery/ul
• Pro/cre        170             mg/mmol

Nhận xét:

- không có tiểu máu

 - có Alb/cre là 33.9 có hiện của đạm niệu vi lượng,

Kết luận: bệnh thận không phải là nguyên nhân gây ra tăng huyết áp. Tiểu đạm vi lượng báo hiệu tổn thương sớm do tăng huyết áp và đái tháo đường.

Chức năng thận 

• Creatinin: 1,11 mg/dl, GFR: 69ml/phút/ 1,73m² da (≥ 60 ml/phút 1,73m² da)

Kết quả: chức năng thận trong giới hạn bình thường

Với các kết quả này : chẩn đoán là tăng huyết áp nguy phát có tiểu đạm vi thể

2. Đánh giá tổn thương cơ quan

a. X-quang ngực thẳng:

Phân tích:

• Phim cân đối, chụp tư thế đứng, hít vào không đủ sâu, độ tương phản rõ
• Bóng tim to, góc tâm hoành trái là góc nhọn gợi ý dày thất trái.
• Không lớn nhĩ trái, không lớn nhĩ phải
• Thân chung và nhánh xuống động mạch phổi phải không lớn.
• Động mạch chủ không lớn
• Không ghi nhận bất thường hai bên phổi

Bàn luận: Với hình ảnh bóng tim to kiểu dày thất trái à đây là biến chứng của tăng huyết áp.

Kết luận: Tăng huyết áp có biến chứng dày thất trái, cần làm thêm siêu âm tim để đánh giá tình trạng dày của tim.

b. ECG

Phân tích:

• Mắc đúng điện cực, tốc độ và biên độ đo chuẩn và hình ảnh rõ nét
• Nhịp xoang đều tần số 90 lần/ phút
• Trục lệch trái
• Không lớn nhĩ
• Khoảng PR, QRS và QT trong giới hạn bình thường
• Lớn thất phải theo tiêu chuẩn điện thế (RV1 + SV5 = 13 mm)
• Lớn thất trái theo tiêu chuẩn Cornell (RaVL + SV3 = 37 mm)
• Không có sóng Q, không có thay đổi ST bệnh lý
• Sóng T âm ở V6, DI, aVL

Bàn luận:

• Có lớn thất trái kèm trục lệch trái và sóng T âm ở V6, DI, aVL à có phì đại thất trái
• Có dấu hiệu lớn thất phải theo tiêu chuẩn điện thế, khám lâm sàng không có dấu hiệu lớn thất phải nên đây là dấu hiệu giả lớn thất phải.
• Các khoảng PR, QRS và QT trong giới hạn bình thường nên không có rối loạn dẫn truyền
• Không có sóng Q, ST và sóng T bất thường ngoài các chuyển đạo đã nên nên không có dấu hiệu thiếu máu cơ tim

Kết luận:

• Tăng huyết áp có biến chứng phì đại thất trái
• Tăng huyết áp có biến chứng dày thất trái , cần làm thêm siêu âm tim để đánh giá tình trạng dày của tim.

3. Siêu âm tim 

Phân tích:

• Không dãn nhĩ trái
• Dày vách liên thất và thành sau thất trái
• Kích thước thất trái và thất phải trong giới hạn bình thường
• Chức năng co bóp của thất trái và thất phải tốt
• E/A < 0,5 với VE < 65 cm/s, E/E’ = 16 à có rối loạn chức năng tâm trương độ I
• Áp lực động mạch phổi thì tâm thu là 52 mmHg có tăng áp phổi nhẹ

Kết luận:

• Tăng huyết áp có biến chứng dày thất trái và rối loạn chức năng tâm trương thất trái.

4. Kết quả sinh hoá

• Đường huyết         94 mg/dl
• Acid uric               10,27 mg/dl
• Cholesterol TP      5,30 mmol/L
• HDL_C                 1,02 mmol/L
• LDL_C                 3,67 mmol/L,
• Triglyceride          1,45 mmol/L
• Na                         135 mmol/L
• K                          3,92 mmol/L
• Cl                         102 mmol/L
• Ca toàn phần         2,3 mmol/L          

Nhận xét:

• Acid uric > 9 mg/dl à tăng acid uric
• LDLc 3,6 mmol/L > 3,3 mmol/ L à tăng LDLc
• HDLc 1,02 mol/L < 1,3 mmol/L à giảm HDLc
• Triglyceride 1,45 mmol/L < 1,7 mmol/L à bình thường

Bệnh nhân có tăng Acid uric và rối loạn lipid máu

6. Công thức máu

• RBC           5,31 T/L
• Hb               159 g/dL
• Hct              0,507 L/L
• MCV          95,5 fL
• MCH          29,9 pg
• MCHC        313 g/L
• WBC          6,77 G/L
• N                 57,8%
• L                 29,3%,
• PLT             231 G/L

Công thức máu trong giới hạn bình thường

XI. Chẩn đoán

Đây là tăng huyết áp nguyên phát độ II có kèm theo đái tháo đường kèm theo biến chứng tổn thương quan đích là tim ( phì đại thất trái ) và thận ( tiểu đạm ), có hơn 3 yếu tố nguy cơ tim mạch nên phân tầng nguy cơ cao.

Chẩn đoán xác định: Tăng huyết áp nguyên phát độ II theo JNC VIII, phì đại thất trái, rối loạn chức năng tâm trương thất trái, tiểu đạm, yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm gồm nam, đái tháo đường, tăng LDc, giảm HDLc, tăng acid uric, nguy cơ cao

XII. Điều trị

1. Tăng huyết áp

a. Mục tiêu điều trị

- Huyết áp mục tiêu < 130/80 mmHg * theo ESC 2020, bệnh nhân có tăng huyết áp kèm đái tháo đường, huyết áp cần đạt < 130/80 mmHg

- Phòng ngừa biến chứng do tăng huyết áp

b. Phương pháp điều trị

Giảm triệu chứng đau đầu bằng Paracetamol 500mg 1 viên x 2 uống.

Giảm triệu chứng chóng mặt do tư thế Betahistine 24mg 1 viên x 2 uống

Điều trị tăng huyết áp bằng phương pháp không dùng thuốc và dùng thuốc.

• Phương pháp không dùng thuốc trong trường hợp này khuyến khích ăn lại, tập thể dục đi bội mỗi ngày 10 – 15 phút, ít nhất 4 ngày trong 1 tuần. Giảm cân để đạt BMI chuẩn.
• Điều trị dùng thuốc
  • Phối hợp thuốc sớm để đạt mục tiêu kiểm soát huyết áp và phòng ngừa biến cố tim mạch.
  • Chọn thuốc ức chế hệ RAS ( chẹn thụ thể hoặc ức chế men chuyển) kết hợp chẹn kênh calcium.
  • Đối với kênh calcium chọn Amlodipine 5mg 1 viên uống.
  • Đối với thuốc chế hệ RAS chọn chẹn thụ thể Valsartan vì thuốc có tác dụng bảo vệ thận và làm giảm đảm niệu và giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường. Valsartan 80mg 1 viên
  • Sử dụng dạng phối hợp giữa Valsartan và Amlodipin trong 1 viên giúp tăng tuân thủ điều trị, giảm biến cố và giảm chi phí.
  • Ngoài ra bệnh nhân có nhịp tim nhanh và phì đại thất trái do đó dùng kèm với thuốc chẹn beta giao cảm để làm giảm biến cố tim mạch. Chọn metoprolol loại dạng succinate có tác dụng kéo dài. Metoprolol succinate  25mg 1 viên uống.

2. Đái tháo đường

a. Mục tiêu điều trị

- Kiểm soát đường huyết với HbA1c đạt < 7g/dl theo ADA 2022

b. Phương pháp điều trị

Theo  ADA 2020 bệnh nhân đái tháo đường có kèm theo tiểu đạm sử dụng Metformin kết hợp với SGLT2i giúp kiểm soát đường huyết và bảo vệ thận và làm giảm đạm niệu.

• Metformin 500mg 1 viên x 2 uống
• Dapagliflozin 10mg 1 viên uống

Kiểm tra đường huyết đói và HbA1c sau 3 tháng.

3. Rối loạn lipid máu

a. Mục tiêu điều trị

- Điều chỉnh rối loạn lipid máu với LDLc < 1,8 mmol/L theo ADA 2022

b. Phương pháp điều trị

- Không dùng thuốc: hạn chế ăn đồ da, đồ lòng, hạn chế tim bột. Ăn nhiều rau và tăng cường tập thể dục.

- Dùng thuốc để giảm LDLc từ 3,6 mmol/L à 2,5 mmol/L: giảm khoảng 30%. Dùng Rosuvastatin hoặc Atorvastatin.

Chọn Rosuvastatin liều 10mg 1 viên uống chiều. Hiệu quả giảm LDLc có được sau 4- 6 tuần do đó sau 2 tháng làm xét nghiệm kiểm tra lipid máu.

4. Tăng acid uric máu

a. Mục tiêu điều trị

- Giảm acid uric < 9 mg/dl

b. Phương pháp điều trị

- Không dùng thuốc : hạn chế đạm ( thịt đỏ như thịt bò thịt heo), ăn nhiều cá và rau xanh.

- Dùng thuốc dùng Allopurinol 300mg 1 viên uống buổi chiều.

XIII. Tiên lượng

Bệnh nhân bị THA độ II có kèm theo đái tháo đường và tổn thương cơ quan đích là phì đại thất trái và tiểu đạm nên bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ rất cao. Nguy cơ tim mạch 10 năm là 20 – 30%.