Phân tích điện tâm đồ nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

18/05/2022

Mục tiêu

Nhận diện được dấu hiệu ST chênh lên trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh
Phân tích điện tâm đồ ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

Tình huống lâm sàng

Bệnh nhân nam , 45 tuổi. Tiền căn bệnh lý : Đái tháo đường 5 năm, đang điều trị Metformin 850mg 1 viên x 2 uống, HbA1c gần nhất là 7,5 g/dl. Không tăng huyết áp. Hay hút thuốc lá, uống rượu bia và có thói quen ăn mặn.

Bệnh sử: Cách nhập viện 4 giờ, bệnh nhân đang nằm ngủ thì đột ngột cảm thấy nặng đầu, bệnh nhân tỉnh dậy thì thấy xay xẩm chóng mặt. Lúc này bệnh nhân bắt đầu cảm thấy đau ở vùng giữa ngực, cảm giác đau nặng ngực và không lan. Bệnh nhân nằm nghỉ nhưng đau không giảm càng lúc càng tăng. Bệnh nhân hít thở mạnh hay xoay trở không làm đau tăng thêm. Sau 1 tiếng bệnh nhân cảm thấy đau nhiều hơn, khiến bệnh nhân vã hết mồ hôi và mệt mỏi. Bệnh nhân có uống thuốc không rõ loại, nhưng không giảm. Sau đó bệnh nhân được người nhà phát hiện và đưa đến bệnh viện.

Khám mạch 62 lần/phút. Huyết áp 100/ 60 mmHg. Khám các cơ quan không ghi nhận bất thường.

Bệnh nhân được chẩn đoán : hội chứng vành cấp giờ thứ 4, Killip I – chóng mặt cấp – đái tháo đường type 2

Bệnh nhân được đo điện tâm đồ với hình ảnh như sau:

Bạn hãy:

Đọc điện tâm đồ
Cho biết các bất thường có thể có
Nguyên nhân bất thường này là gì?

Các bước phân tích:

1. Kỹ thuật: Mắc điện cực : aVR P-QRS- sóng T đều âm, DII, DIII, aVF sóng P, QRS và sóng T đều dương do đó đây là mắc đúng điện cực

2. Tốc độ đo chuẩn chuẫn

3. Biên độ đo chuẩn ở DI, DII, DIII, aVL, aVR, aVF. Biên độ hiệu chỉnh giảm 1/2 ở các chuyển đạo V1 à V6

4. Hình ảnh rõ nét, các sóng thẳng hàng

5. Nhịp gì : P dương ở DI, DII, aVF, P âm ở AVR, sau P là phức bộ QRS nên đây là mắc đúng điện cực

6. Trên chuyển đạo kéo dài các khoảng RR: đều nhau nên là nhịp đều

7. Tần số = 1500/ 25 = 60 lần/phút

8. Trục : ở DI điện thế của QRS là Dương, aVF điện thế QRS là Dương, DII điện thế QRS là Dương nên đây là trục Trung gian

6. Sóng P ở DII có thời gian là 3 ô = 0,12 giây, thời gian. Kết luận Bình thường, biên độ 2 mm. Kết luận: bình thường

7. Sóng P ở V1:

+ Pha dương có thời gian là0,04 giây, biên độ là 1 mm, tích số thời gian và biên độ là 0,04 mm.s Kết luận : bình thường

+ Pha âm có thời gian là 0 giây, biên độ là 0 mm, tích số thời gian và biên độ là 0 mm.s Kết luận : bình thường

8. PR là 5 ô : 0,2 giây. Kết luận: Lớn thất trái

9. QRS thời gian 2 ô: 0,08 giây. Kết luận: Bình thường

10. Biên độ QRS:

+ Thất phải :RV1 + SV5, RV1 là 1mm + S ở V5 là 3mm = 4 mm < 11mm. Kết luận: không lớn thất phải theo tiêu chuẩn Solowkov – Lyon phải

+ Thất trái : SV1 + RV5, SV1 là 7mm + RV5 là 10mm = 11 mm < 35 mm. Kết luận: không lớn thất trái theo tiêu chuẩn Solowkov – Lyon trái

+ Thất trái : RaVL + SV3, RaVL là 4mm + SV3 là 8mm = 12 mm < 28 mm. Kết luận: không lớn thất trái theo tiêu chuẩn Cornell

11. Khoảng QT, QTc = QT / căn bậc hai RR, QT ở chuyển đạo DII là 10 ô à QTc = 0,04 x 10 / căn bậc hai 0,04 x 25 = 0,40 giây < 0,44 Kết luận bình thường

12. Sóng Q:

- DI, aVL: không có

- DII, DIII, aVF: Q ở DIII, aVF, Q thời gian 0,04 giây , biên độ < 1/4 sóng R tương ứng

- V1 – V6 : không có

13. Đoạn ST:

- DI, aVL: ST chênh xuống 1mm

- DII, DIII, aVF: ST chênh lên , DII, aVF: ST chênh lên 2mm so với đường đẳng điện, DIII, ST chênh lên 3 mm so với đường đẳng điện

- V1 – V6 : Bình thường

14. Sóng T :

- DI, aVL: Sóng T âm ở aVL

- DII, DIII, aVF: Sóng T cao ở DIII, aVF

- V1 – V6 : Bình thường

15. Bất thường khác : Không ghi nhận

Tóm tắt bất thường

Sóng Q ở DIII, aVF
ST chênh lên ở DII, DIII, aVF
ST chênh xuống ở DI, aVL
Sóng T âm ở aVL
Sóng T cao ở DIII, aVF

Bàn luận

Điện tâm đồ ghi nhận hình ảnh ST chênh lên. Gọi là ST chênh lên khi ST chênh lên hơn 1mm ở các chuyển đạo khác V2, V3. Đối với V2, V3 ở nữ ST chênh lên phải lớn hơn 1,5mm. Ở nam < 40 tuổi ST chênh lên phải lớn hơn 2,5 mm, còn nam từ 40 tuổi thì ST chênh lên phải lớn hơn 2mm. Ở đây ta thấy ST chênh lên ở chuyển đạo DII, DIII, aVF từ 2mm nên đây là hình ảnh ST chênh lên.
Có nhiều nguyên nhân gây ra hình ảnh ST chênh lên như:
- Nhồi máu cơ tim cấp
- Nhồi máu cơ tim cũ có biến chứng phình vách thất
- Viêm màng ngoài tim
- Hội chứng Brugada
- Hiện tượng tái cực sớm
Trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có 4 đặc điểm sau :
- Dạng vòm,
- Chênh lên ở hai chuyển đạo liên tiếp
- Có động học
- Có hình ảnh soi gương
Đối chiếu ở bệnh nhân này ta thấy, ST chênh lên có dạng lõm. ST chênh lên ở 3 chuyển đạo liên tiếp là DII, DIII, aVF. ST chênh lên có động học nghĩa là ST thay đổi kèm theo với sự thay đổi của sóng T và sóng Q. Ở đây ta thấy có sóng T cao và sóng Q bắt đầu xuất hiện nên đây chính là hình ảnh động học của sự thay đổi ST. Cuối cùng ST chênh xuống và T âm ở DI và aVL là hình ảnh soi gương của ST chênh lên của DII, DIII, aVF. Như vậy với các dấu hiệu đã nên ST chênh lên trong trường hợp này là nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.Do ST chênh lên ở DII, DIII, aVF nên đây là nhồi máu thành dưới.
Ta thấy ST ở DIII là 3mm > ST chênh lên ở DII là 2mm nên vùng tổn thương bên phải nhiều hơn bên trái do đó động mạch thủ phạm là động mạch vành phải.
Động mạch vành phải chia làm 3 đoạn. Đoạn 3 nuôi thành dưới và nút AV. Đoạn II cho nhánh nuôi thất phải. Nếu tổn thương đoạn 3 thì chỉ có vùng thành dưới bị tổn thương. Nếu tổn thương ở đoạn 2 thì cả vùng thành dưới và thất phải đều bị tổn thương. Thống kê cho thấy 50% bệnh nhân nhồi máu thành dưới có kèm theo nhồi máu thất phải nên ta cần đo thêm V3R và V4R để tầm soát nhồi máu thất phải.

Sau khi chẩn đoán nhồi máu ta cần chẩn đoán các biến chứng có thể có do nhồi máu cơ tim gây ra. Do nhánh phải nuôi các nút trong trong tim nên nhồi máu thất phải dễ xuất hiện các biến chứng rối loạn nhịp.Ta thấy nhịp xoang đều nên không biến chứng về ổ phát nhịpTần số 60 lần/phút, vẫn nằm trong giới hạn bình thường, nhưng ở mức giới hạn thấpCác khoảng PR, QRS và QT trong giới hạn bình thường, nên chưa có biến chứng về rối loạn dẫn truyền

Kết luận