Phân tích điện tâm đồ có khoảng RR rộng

Mục tiêu:

- Xác định được nguyên nhân của khoảng RR rộng

Tình huống lâm sàng 

Nam 66 tuổi, tiền sử tăng huyết áp nhiều năm, đang dùng amlodipine 5mg 1 viên/ ngày. Huyết áp ổn định. Gần đây hay bị hồi hộp đánh trống ngực. Khi thăm khám thì không ghi nhận bất thường.

Điện tâm đồ

Bạn hãy:

- Đoc điện tâm đồ theo các bước 

- Nguyên nhân làm khoảng RR rộng này là gì ?

- Cho biến các biến chứng về tim mạch do tăng huyết áp có thể có ở bệnh nhân này?

Bài phân tích của chúng tôi 

Các bước phân tích

• Mắc điện cực: P QRS ở aVR âm, P QRS ở DI, DII, aVF đều dương: mắc đúng điện cực
• Tốc độ đo, biên độ đo đều chuẩn, hình ảnh rõ nét.
• Về nhịp: P dương DI, DII, aVF, P âm aVR sau P là phức bộ QRS : nhịp xoang
• Trên chuyển đạo kéo dài, khoảng RR đều nhau, chỉ có một đoạn RR rộng, cơ bản đây là một nhịp đều. Về khoảng rộng chúng ta sẽ phân tích sau.
• Tần số cơ bản: = 1500/ chia khoảng RR, khoảng RR là 21 ô = 1500/21 = 71 lần/phút
• Trục điện tim QRS ở DI dương, QRS ở aVF dương nên đây là trục trung gian.
• Sóng P ở DII có thời gia 3 ô: 0,12 giây à bình thường. Biên độ 2 mm à bình thường
• Sóng P ở V1 , tích số thời gian và biên độ của pha dươi là 0,04 x 0,5 = 0,02 mm.s, bình thường. Đối với pha âm tích số thời gian và biên độ là 0,04 x 1mm = 0,04mm.s,   gợi ý có dấu hiệu lớn nhĩ trái.
• PR là 4 ô = 0,16 giây à bình thường
• QRS : thời gian 2 ô = 0.08 giây à bình thường
• Biên độ QRS :
• Thất phải RV1 + SV5 = 3 + 2 = 5mm < 11mm:  không lớn thất phải Solowkov – Lyon
• Thất trái SV1 + RV5 = 4 + 20 = 24 < 35 mm : không lớn thất trái theo Solowkov – Lyon
• Thất trái RaVL + SV3 = 5 + 8 = 13 < 28 mm : không lớn thất trái theo Cornell
• QT = QTc = QT/căn bậc hai của RR = QT đếm được là 10 ô à QTc = 10 x 0,04 / căn bậc hai ( 21 x 0,04) = 0,43 giây < 0,44 giây ở nam nên không có QT dài
• Sóng Q : ở DIII, sóng Q sâu, thời gian 0,04 giây
• Đoạn ST chênh xuống ở V4, V5, V6 khoảng chênh 1mm so với đường đẳng điện dạng đi ngang
• Sóng T âm DI, aVL

Tóm lại có các bất thường sau:

• Khoảng RR rộng
• Lớn nhĩ trái
• Q ở DIII
• V4, V5, V6 đoạn ST chênh xuống
• T âm ở DI, aVL

Phân tích:

• Sóng Q âm sâu đơn độc, xuất hiện ở 1 chuyển đạo ở DIII à không có ý nghĩa bệnh lý, đây là sóng Q sinh lý.
• T âm DI, aVL, ST chênh xuống V4, V5, V6 à bệnh nhân bị thiếu máu cơ tim
• Khoảng RR rộng. ta xác định khoảng RR cơ bản, sau đó đối chiếu với khoảng rộng này. Ta thấy rằng khoảng rộng này nhỏ hơn 2 lần so với khoảng cơ sở. Như vậy đây không thể là block xoang nhĩ. Có thể bệnh nhân bị ngưng xoang. Ngoài ra còn có 1 khả năng nữa là ngoại tâm thu trên thất không dẫn.
• Quan sát ở chuyển đạo DI ta thấy, sau phức bộ QRS ta thấy có 1 sóng nhỏ, sóng này có vẽ giống sóng P. Ở DII, DIII không thấy, do song này lẫn vào sườn lên của sóng T. Ta thấy đây là một nhịp đến sớm hơn so với bình thường, và không có phức bộ QRS sau nó nên đây gọi là ngoại tâm thu nhĩ không dẫn.

• Do ngoại tâm thu nhĩ phát ra sớm, bộ nối chưa kết thúc thời kỳ trơ nên không cho phép xung động dẫn truyền xuống. Do đó trên điện tâm đồ ta chỉ thấy có sóng P nhưng không thấy phức bộ QRS. Trong ngoại tâm thu nhĩ, nút xoang bị kích thích nên nhịp tiếp theo sẽ phát ra nhịp. Vì vậy khoảng RR rộng sẽ nhỏ hơn 2 lần khoảng RR cơ sở.

Như vậy: bệnh nhân tăng huyết áp này có biến chứng sau: ngoại tâm thu nhĩ không dẫn, lớn nhĩ trái, thiếu máu cơ tim. Bệnh nhân được làm thêm Holter điện tâm đồ để đánh giá về rối loạn nhịp. Làm thêm siêu âm tim để đánh giá cấu trúc và chức năng.

Xin cám ơn sự quan tâm và ủng hộ của các bạn.