Phân tích điện tâm đồ ở bệnh nhân Tăng huyết áp

27/04/2022

Ca lâm sàng

Bệnh nhân nữ 61 tuồi, có tiền sử tăng huyết áp nhiều năm nhưng không điều trị. Bệnh nhân đi khám bệnh vì gần đây hay có những cơn đau nặng ngực bên trái kéo dài khoảng 15 – 20 phút. Kèm theo bệnh nhân hay bị mệt mòi và đi tiểu đêm. Khám có huyết áp 170/90mmHg, thể trạng mập, thành ngực dày, không ghi nhận bất thường ở các cơ quan.

Bệnh nhân được đo điện tâm đồ với kết quả như hình.

Xem Clip phân tích tại đây

Kết quả đọc điện tâm đồ:

Về Kỹ thuật:
- Mắc đúng điện cực do ở aVR sóng P và phức bộ QRS ở avR đều âm và ở DII sóng P và phức bộ QRS đều dương.
- Tốc độ đo 25mm/s , đây là tốc độ đo chuẩn.
- DI, DII, DIII có test là 10mm/mV à biên độ đo chuẩn.
- aVR, aVL, aVF có test là 10mm/mV à biên độ đo chuẩn.
- V4, V5, V6 test là 10mm/mV à biên độ đo chuẩn.
- V1, V2, V3 biên độ 5mm/1mV biên độ chuẩn giảm 1/2.
- Hình ảnh trên các chuyển đạo rõ nét đủ để phân tích.
Về nhịp: DI, DII có sóng P dương, aVR có sóng P âm , sau sóng P có phức bộ QRS à nhịp xoang.
Ngoài ra ở DIII và aVF sóng P lại âm, điều này cho thấy xung động phát ra từ nút xoang không hướng về DIII, aVF mà đi ra xa, như vậy trong trường hợp này nút xoang đóng thấp gần xoang vành nên đây được gọi là nhịp xoang vành.
Ở chuyển đạo DII kéo dài có khoảng RR đều nhau là Nhịp đều
Tần số : khoảng RR là 21 ô, tần số 1500/21 = 73 lần/phút
Trục điện tim : DI phức bộ QRS là dương, aVF có phức bộ QRS là âm, nhưng ở DII phức bộ QRS lại dương nên đây là trục lệch trái nằm trong khoảng từ 0 đến âm ba mươi độ
Sóng P ở DII có biên độ 1mm, thời gian 3 ô nhỏ : 0,12 giây à sóng P ở DII là bình thường
Sóng P ở V1: Không thấy pha dương sóng P, đối với pha âm của sóng P = có tích số giữa thời gian là biên độ là 0,04 x 1 x 2 =0,08 mm.s à có dấu hiệu lớn nhĩ trái.
Khoảng PR : 3 ô x 0,04 = 0,12 giây à bình thường.
QRS thời gian 2 ô x 0,04 = 0,08 giây à bình thường
RV1 + SV5 = 1 + 5 = 6mm < 11 mm à không có lớn thất phải theo tiêu chuẩn Solowkov – Lyon
SV1 + RV5 = 13 x 2 + 13 = 39 mm > 35mm à lớn thất trái theo tiêu chuẩn Solowkov – Lyon
RaVL + SV3 = 15 + 18 = 33 > 20 mm à lớn thất trái theo tiêu chuẩn Cornell
QTc = QT / căn bậc hai (RR) = 10 ô x 0,04 / căn bậc hai 21 ô x 0,04 = 0,43 giây < 0,46 giây ở nữ nên đây là khoảng QT bình thường
Sóng Q : ở DIII, aVF
ST chênh xuống dạng đi ngang ở DI, DII, aVL
Sóng T âm ở DI, DII, aVL và V6, sóng T dẹp ở chuyển đạo DIII

Tóm lại : ECG các bất thường sau:

Lớn nhĩ trái
Lớn thất trái theo tiêu chuẩn điện thế
Q ở DIII, aVF
DI, DII, aVL có sóng T âm và ST chênh xuống
Sóng T âm ở V6 và sóng T dẹp ở aVF

Bàn luận:

ECG có lớn thất trái kèm theo lớn nhĩ trái và ST – T thay đổi thứ phát à lớn thất trái thật sự.
Lớn thất trái kèm ST chênh xuống và sóng T âm ở các chuyển đạo bên trái là DI, aVL à dấu hiệu phì đại thất trái.
Sóng Q ở DII, aVF à nhồi máu cơ tim cũ ở thành dưới/ giả nhồi máu cơ tim ở thành dưới ở bệnh nhân có lớn thất trái. Ở bệnh nhân có lớn thất trái đặc biệt là phì đại thất trái, trục điện tim có xu hướng dịch sang trái do đó các điện thể ở bên trái như các chuyển đạo DI, aVL, V5, V6 sẽ cao lên, trong khi các chuyển đạo bên phải như DII, DIII, aVF, V1, V2 V3 sẽ thấp xuống từ đó tạo thành hình ảnh QS và tạo thành hình ảnh giả nhồi máu thành dưới ( QS ở DII, DIII, aVF ) hoặc thành trước ( QS ở V1, V2, V3)
Để xác định bệnh nhân có nhồi máu hay không cần làm siêu âm tim và chú ý dấu hiệu giảm động vùng.
Khi phì đại thất trái ST chênh xuống và sóng T âm ở các chuyển đạo bên trái như V5, V6, DI, aVL. Ở đây ta thấy có ST chênh xuống và sóng T âm ở chuyển đạo DII và sóng T dẹp ở chuyển đạo aVF, đây chính là dấu hiệu của thiếu máu cơ tim.

Kết luận: Lớn nhĩ trái, Phì đại thất trái, Theo dõi nhồi máu cơ tim cũ thành dưới, Thiếu máu cơ tim

Dấu hiệu cần nhớ

Dấu hiệu lớn thất trái theo tiêu chuẩn của
- Solowkov - Lyon: SV1 + RV5 hoặc RV6 > 35 mm
- Cornell : RaVL + SV3 > 28 mm ở nam và > 20 mm ở nữ
Các dấu hiệu gợi ý lớn thất trái thật sự:
- Trục lệch trái hoặc có xu hướng trái
- Kèm theo lớn nhĩ trái
- Kèm theo có block nhánh trái hoàn toàn
- ST - T thay đổi thứ phát ở chuyển đạo bên trái
Dấu hiệu gợi ý phì đại thất trái
- ST chênh xuống và sóng T âm ở các chuyển đạo bên trái ( V5, V6, DI, aVL)
Bệnh tim thiếu máu đi kèm
- Xuất hiện ST chênh xuống hoặc sóng T âm ở các chuyển đạo không phải bên trái
Dấu hiệu giả nhồi máu ở thành dưới hoặc thành trước nên làm thêm siêu âm tim kiểm tra.