Phân tích điện tâm đồ ở bệnh nhân đau thắt ngực

Mục tiêu: Sau khi phân tích, người đọc có thể:

• Nhận diện được dấu hiệu của nhồi máu cơ tim cũ
• Nhận diện được dấu hiệu thiếu máu cơ tim

Tình huống lâm sàng

Bệnh nhân nam 70 tuổi, tiền sử tăng huyết áp và đái tháo đường nhiều năm. Cách nhập viện 1 năm bệnh nhân bị đau ngực và được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. Bệnh nhân được nhập viện điều trị bằng thuốc và không can thiệp mạch vành. Bệnh nhân về nhà và tiếp tục điều trị thuốc cho đến nay.

Từ 2 tháng nay, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện những cơn đau nặng ngực bên trái. Mỗi cơn đau kéo dài khoảng 5 phút. Mỗi ngày bệnh nhân đau khoảng 1 cơn. Khi đau bệnh nhân có uống thêm 1 viên Nadecin 10mg. Hai ngày nay bệnh nhân cảm thấy đau ngực nhiều hơn so với trước. Cách lúc khám khoảng 6 giờ, bệnh nhân  xuất hiện đau ngực bên trái khi đang nằm ngủ, đau nhiều hơn và kéo dài khoảng 1 giờ, bệnh nhân uống 1 viên Nadecin, sau đó đau ngực giảm. Bệnh nhân đến khám bệnh.

Khám hiện tại, tỉnh tiếp xúc tốt. Hiện tại không đau ngực.

Mạch 88 lần/ phút, huyết áp 150/80mmHg.

Mỏm tim ở khoảng gian sườn V đường trung đòn trái. Nghe tim T1 – T2 rõ, không âm bệnh lý.

Bệnh nhân được chẩn đoán :

• Đau thắt ngực không ổn định / nhồi máu cơ tim cũ, tăng huyết áp nguyên phát, đái tháo đường type 2.

Chẩn đoán phân biệt

• Nhồi máu cơ tim không St chênh lên /  nhồi máu cơ tim cũ, tăng huyết áp nguyên phát, đái tháo đường type 2.

Bệnh nhân được đề nghị làm các cận lâm sàng sau: X-quang ngực thẳng, NT-proBNP, Điện tâm đồ, Siêu âm tim.

Kết quả điện tâm đồ như hình :

Câu hỏi:

1. Bạn hãy đọc điện tâm đồ đầy đủ theo các bước? 

2.Các nguyên nhân có thể gây ST chênh lên ở trường hợp này ?

3. Đối chiếu hình ảnh điện tâm đồ và lâm sàng cho biết chẩn đoán của bệnh nhân là gì?

Bài phân tích của chúng tôi:

Kết quả phân tích

• Mắc điện cực: aVR có P và QRS âm, ở DI, aVL có sóng P và QRS dương nên mắc đúng điện cực. Tốc độ đo 25mm/s đây là tốc đo chuẩn. Các biên độ đo đều có biên độ là 10mm/1MV nên đây là biên độ đo chuẩn. Hình ảnh rõ nét
• Sóng P dương ở DII và aVF, sóng P âm ở aVR, sau mỗi sóng P là phức bộ QRS nên đây là nhịp xoang
• Trên chuyển đạo kéo dài các khoảng RR đều nhau nên đây là nhịp đều
• Tần số tim là 1500/19 = 79 lần/phút
• Trục điện tim : DI có QRS dương, aVF có QRS âm, ta xét tiếp  đến DII. Ở DII có biên độ sóng S và sóng sóng R bằng nhau nên trục điện tim sẽ trùng với aVL nên trục tim vào khoảng -30 độ. Nên đây là trục điện tim xu hướng trái.
• Sóng P ở DII, biên độ là 1mm, thời gian 2 ô 0,08 giây nên sóng P ở DII là bình thường
• Sóng P ở V1, pha dương có biên độ 1 mm, thời gian là 0,04s nên tích số thời gian biên độ là 0,04mm.s. Pha âm có biên độ 0,5mm, thời gian là 0,04s nên tích số thời gian biên độ là 0,02mm.s nên sóng P là bình thường. Không có dấu hiệu lớn nhĩ.
• PR là 4 ô: 0,16 giây là bình thường
• QRS có thời gian là 2 ô là bình thường
• RV1 + SV5 = 2 + 4 = 6mm < 11mm, không có lớn thất phải theo tiêu chuẩn điện thế
• SV1 + RV5 = 13 + 15 = 28 mm < 35 mm không có lớn thất trái theo tiêu chuẩn điện thế
• RaVL + SV3 = 5 + 18 = 23 < 28 mm không có lớn thất trái theo tiêu chuẩn điện thế
• QTc = QT căn hai (RR) = 8 x 0,04 / căn bậc hai (19 x 0,04) = 0,36 giây < 0,43 giây nên QT bình thường
• Sóng Q ở V1, V2
• ST chênh lên ở V1, V2, ở V1 ST chênh lên dạng vòm 1mm, ở V2 ST chênh lên dạng vòm 2 mm.
• Sóng T âm ở V1 đến V6, DI, aVL.

Tóm tắt: Sau khi đọc ECG ta có các bất thường sau:

• Trục xu hướng trái
•  V1 đến V2 : Q sâu + ST chênh + Sóng T âm
•  V1 đến V6, DI, aVL : sóng T âm

Bàn luận

• ST chênh lên kèm sóng Q âm sâu, sóng T âm nên đây có khả năng là nhồi máu cơ tim cấp hoặc nhồi máu cơ tim cũ có biến chứng phình vách thất. Bệnh nhân có tiền căn là nhồi máu cơ tim, đồng thời sóng QS rất sâu nên nghĩ nhiều đây là nhồi máu cơ tim cũ có biến chứng phình vách thất. Để xác định tình trạng này ta làm thêm siêu âm tim và tìm dấu hiệu giảm động và phình vách thất.
• ST chênh lên ở V1 và V2 nên phân vùng là trước vách liên thất
• Sóng T âm ở nhiều chuyển đạo từ V1 đến V6, DI avL nhưng sóng T ở DII, DIII, aVF lại bình thường nên đây là sóng T của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. Kết hợp lâm sàng bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không ổn định nên với dấu hiệu này phù hợp với chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim không ST chênh lên. Để phân biệt hai bệnh lý này ta cần dựa vào kết quả men tim ( Troponin I, hoặc hsTroponin T, CKMB)

Điểm cần nhớ

• ST chênh lên + Sóng Q sâu là dấu hiệu nhồi máu cơ tim cũ có biến chứng phình vách thất
• Các dấu hiệu gợi ý hội chứng vành cấp không ST chênh lên
  • ST chênh xuống nguyên phát
  • Sóng T âm sâu

Xin cám ơn bạn đã tham gia bài tập tình huống. Mời bạn tham gia học tập tình huống tiếp theo