Case lâm sàng viêm cơ tim - rối loạn nhịp

I. Giới thiệu

Viêm cơ tim là tình trạng mô cơ tim thâm nhiễm các tế bào viêm, thường xuất hiện sau khi nhiễm virus. Các đáp ứng miễn dịch làm gia tăng tế bào viêm và gây tổn thương tế bào hoặc rối loạn chức năng, điều này dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như rối loạn nhịp và suy tim cấp.

II. Case lâm sàng

Nữ 42 tuổi, vào viện sốt

Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân bị sốt, đo nhiệt độ khoảng 38 đến 39 độ C, kèm theo mệt mỏi. Cùng ngày nhập viện bệnh nhân có cảm giác nặng vùng trước ngực. Bệnh nhân nhập bệnh viện địa phương tại đây bệnh nhân được đo ECG ghi nhận là block nhánh trái hoàn toàn, xét ngiệm men tim là HsTrT 22083 ng/ml, siêu âm tim EF 62%. Bệnh nhân được chụp mạch vành với kết quả là hệ mạch vành bình thường. Sau đó bệnh nhân được chẩn đoán viêm cơ tim và chuyển viện.

Khi tiếp nhận bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt. Mạch 80 lần/phút, huyết áp 90/60 mmHg. Còn nặng ngực, không khó thở. Thở dễ khi nằm ngang, chi ấm mạch rõ, không phù. Nghe tim T1 – T2 đều rõ, không tiếng tim bất thường, không âm thổi và không có tiếng cọ màng ngoài tim. Phổi Âm phế bào đều 2 bên.

Men tim: CKMB 70,53 U/L, ·Troponin I: 30,901 ng/ml

Sinh hoá

·Đường huyết 99 mg/dl

·BUN: 10 mg/dl, Creatinine:  0.58 mg/dl

·AST 223 U/L, ALT 221 U/L

Công thức máu

·WBC 6.92 G/L %NEU 58.3 %LYM 31.6%

Siêu âm tim

·Các buồng tim trong giới hạn bình thường, Không rối loạn vận động vùng EF : 62%, ·TAPSE 17 mm

ECG 1

- Hình ảnh rõ nét, tốc độ đo và biên độ chuẩn

- aVR ở QRS dương và sóng T âm à nghi ngờ mắc lộn điện cực cho đo lại kiểm tra thì hình ảnh vẫn không thay đổi

-Không có sóng P trước phức bộ QRS. QRS có thời gian là 0,12 giây, dạng block nhánh phải ở V1 (rSR’) nên đây là nhịp bộ nối.

-Nhịp đều, tần số khoảng 90 lần/ phút. Nhịp bộ nối có tần số 50 – 60 lần/ phút, tần số > 60 lần/ phút được gọi là nhịp bộ nối gia tốc.

-Trục tim : DI có QRS (+), aVF có QRS (-), DII có QRS (-), trục tim là trục lệch trái. Không có block nhánh trái và không có lớn thất trái nên đây là block phân nhánh trái trước.

-QRS có thời gian 0,12 giây có dạng block nhánh phải ở V1

- Không có ST chênh , sóng Q và sóng T bất thường

Kết luận: Nhịp bộ nối gia tốc, Block phân nhánh trái trước và block nhánh phải

ECG 2 (đo sau 3 tiếng)

- Hình ảnh rõ nét, tốc độ đo và biên độ chuẩn

- Chuyển đạo kéo dài, có sóng P và phức bộ QRS không có mồi liên hệ: đây là block A-V độ III. Phức bộ QRS hẹp nên chủ nhịp là nhịp bộ nối.

-Nhịp đều, tần số 50 lần/ phút

-Trục: DI có QRS (-), aVF có QRS (+) nên trục tim lệch phải, không có block nhánh phải hoàn toàn, không có lớn thất phải nên đây là block phân nhánh trái sau.

-QRS hẹp, không có dấu hiệu lớn thất phải, thất trái

-QT không kéo dài

-Không có sóng Q, không có thay đổi đoạn ST

-Sóng T âm ở DII, DIII, aVF, T âm từ V1 à V6, T dương DI, aVL : kết luận thiếu máu cơ tim   

Kết luận:

-Block A-V độ III, nhịp bộ nối, Block phân nhánh trái sau, Thiếu máu cơ tim

Chẩn đoán: viêm cơ tim biến chứng block A-V độ III, nhịp bộ nối, block phân nhánh trái sau, tăng men gan

Xử trí:

-Đặt máy tạo nhịp tạm thời

-Theo dõi tình trạng khó thở, sinh hiệu, gallop T3, ran phổi , siêu âm tim khi cần thiết

 

III. Bàn luận

Bệnh nhân viêm cơ tim vào viện với nhiều triệu chứng khác nhau như mệt mỏi, khó thở, đau ngực, ngất… Đặc điểm chung là bệnh nhân có triệu chứng gợi ý nhiễm siêu vi trước đó. Khi làm xét nghiệm men tim thì men tim thường tăng cao. Tuy nhiên với một bệnh nhân đau ngực, điện tâm đồ thay đổi không đặc hiệu, men tim tăng cao ta cần phải xác định và loại trừ bệnh mạch vành cấp trước.

Các phương tiện giúp ta xác định bệnh mạch vành hay không dựa vào yếu tố nguy cơ tim mạch (nam, nữ mãn kinh, ăn mặn, hút thuốc lá, sử dụng rượu bia, tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì…). Tiếp theo là siêu âm tim, với dấu hiệu giảm động vùng thì nghĩ nhiều do bệnh mạch vành, nếu có xuất hiện dịch màng ngoài tim thì nghĩ đến viêm cơ tim. Trong trường hợp các biện pháp trên không giúp ta phân biệt như trong trường hợp này thì chụp mạch vành là biện pháp giúp chẩn đoán xác định. Kết quả chụp mạch vành ở tuyến địa phương đã giúp loại trừ bệnh mạch vành và xác định là viêm cơ tim.

Viêm cơ tim do sự hiện diện của các tế bào viêm trong mô cơ tim. Virus xâm nhập cơ thể, kích hoạt hệ thống bảo vệ thông qua miễn dịch tế bào và miễn dịch thể dịch. Những tế bào miễn dịch này lại tấn công vào mô cơ tim và gây ra quá trình viêm. Sau một thời gian phản ứng viêm tự giới hạn tình trạng viêm cơ tim thoái lui. Tuy nhiên có khoảng 10% bệnh nhân sẽ bị bệnh cơ tim dãn nở về sau. Mặc dù bệnh diễn tiến trong thời gian ngắn từ 7 – 14 ngày, tuy nhiên tuỳ theo mô cơ tim bị tổn thương mà có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm. Các mô của hệ thống phát nhịp và dẫn truyền bị tổn thương sẽ gây ra rối loạn nhịp và hoặc block dẫn truyền. Mô cơ tim bị tổn thương ( có giả thuyết cho rằng chỉ ức chế chức năng co bóp ) dẫn đến tình trạng suy tim nặng, thậm chí là choáng tim. Đối với mạch vành, ở bệnh nhân viêm cơ tim, mạch vành tăng nhạy cảm hơn so với bình thường. Mạch vành co thắt làm cho bệnh nhân xuất hiện tình trạng đau ngực, tình trạng có thắt có kéo dài có thể dẫn đến bệnh cảnh như nhồi máu cơ tim. Điện tâm đồ cũng biểu hiện thay đổi như ST chênh và sóng T bất thường. Như vậy ở bệnh nhân này tình trạng co thắt làm bệnh nhân đau ngực và xuất hiện sóng T trên điện tâm đồ. Bệnh nhân có biến chứng về rối loạn nhịp là block A-V độ III, chủ nhịp bộ nối, block phân nhánh trái trước sau đó xuất hiện block phân nhánh trái sau.

Về điều trị, hiện tại không có thuốc điều trị đặc hiệu, các chủ yếu là điều trị nâng đỡ tổng trạng và điều trị phòng ngừa biến chứng và điều trị biến chứng. Bệnh nhân có rối loạn nhịp chậm hoặc có rối loạn dẫn truyền cần xem xét đặt máy tạo nhịp tạm thời sớm. Theo dõi sát sinh hiệu, tình trạng khó thở, nhịp tim, tiếng gallop T3, ran phổi, siêu âm tim để phát hiện sớm biến chứng suy tim. Cho bệnh nhân chạy ECMO (chạy tim phổi nhân tạo) khi bệnh nhân có dấu hiệu suy tim và rối loạn huyết động. Bệnh nhân đau ngực dùng thêm thuốc dãn mạch vành, cần thận trọng ở bệnh nhân có nhịp chậm vì dùng nitrate có thể khiến bệnh nhân khó chịu hơn.

IV. Kết luận

Ngày nay viêm cơ tim khá thường gặp, đặc biệt ở thời kỳ chuyển mùa. Bệnh biểu hiện không đặc hiệu và cần loại trừ các bệnh lý nguy hiểm khác như bệnh mạch vành trước khi nghĩ đến viêm cơ tim. Bệnh tự giới hạn nhưng cũng gây ra các biến chứng nguy hiểm như rối loạn nhịp, suy tim cấp… do đó cần phải có một chiến lược theo dõi và chuẩn bị điều trị thích hợp cho bệnh nhân.